儿童胸闷，找准病因是关键

　　胸闷是一种多样化的主观感受，在成人多描述为胸部憋闷感、紧缩感、胸部不适、自觉呼吸不畅，常通过深呼吸或叹息样呼吸来缓解。胸闷也是儿童常见的就诊症状之一。

　　不同年龄儿童感觉不同，年长儿童往往可自行描述胸闷，表述为胸前不适或呼吸不畅感，多伴深吸气及长叹气；年幼儿童常无法清楚表达，多因家长发现孩子频繁长叹气或叹息样呼吸而就诊。

　　由于胸腔与心脏、大血管等重要脏器关系密切，胸闷的出现容易引起家长的紧张，担心孩子是不是心脏出了问题。其实，与成人不同，儿童胸闷约95%为良性症状，大多数情况下并非由心血管疾病引起，而与呼吸、消化、精神因素、骨骼等因素有关。

　　胸闷可以是功能性表现，也可以是器质性疾病表现，与其相关的疾病谱涉及全身多个系统。因而详细询问病史和查体，辅以一些辅助检查，明确胸闷的原因，对于器质性疾病给予及时治疗非常重要。

　　引起胸闷的器质性疾病

　　心血管系统疾病是引起胸闷的器质性疾病之一，主要包括心脏结构异常、心肌病、心肌炎及各种心律失常。心血管疾病在胸闷儿童的病因中仅占1%至15%，但因其预后不良，需引起家长重视。

　　■心脏结构异常

　　各种先天性心脏病，尤其是可引起缺氧或冠脉供血不足的先心病，如法洛四联症、主动脉瓣狭窄、冠状动脉起源异常等容易引起胸闷。

　　大多数先天性心脏病患者伴有青紫、心功能不全、心脏杂音等，不容易漏诊。但冠状动脉起源异常或冠状动脉起始部狭窄常常不伴有杂音而容易漏诊，因冠状动脉供血不足可出现胸闷、胸痛的表现，剧烈运动后可能发生晕厥，甚至猝死，需引起关注。

　　部分孩子患有心肌桥，这是一种少见的冠状动脉疾病，由于部分冠状动脉走行在心肌里，剧烈运动时心肌强烈收缩，导致冠状动脉受压狭窄，远端心肌供血不足。心肌桥可以通过冠脉CT检查确诊。

　　后天因素，如川崎病、风湿热、感染性心内膜炎、心脏手术等所致的病变累及瓣膜、冠状动脉，亦可以胸闷为主诉。

　　■心肌病变

　　发生胸闷，心肌炎是最容易被考虑的病因，起病前常有呼吸道感染史或消化道感染史，但诊断时要严格把握诊断标准，切忌仅凭胸闷及轻微的心电图或心肌酶改变诊断心肌炎，无端给家长及孩子增加心理负担。

　　心肌病患儿由于心脏收缩功能和（或）舒张功能障碍，有效循环量减少，也可出现胸闷、乏力等非特异症状。动脉粥样硬化引起的冠心病在儿童中也可见到，对于肥胖、家族性高脂血症的患儿应注意排除。

　　■心律失常

　　快速性心律失常及缓慢性心律失常均可引起胸闷的感觉，常伴心悸、大汗、面色改变等，甚至出现晕厥。胸闷的出现往往提示该心律失常已引起血流动力学改变。儿童以阵发性室上性心动过速最常见，症状突发突止，但很少危及生命。部分患儿由于有先天性离子通道病，可运动后或无明显诱因出现室性心动过速，也是导致发作性胸闷、胸痛的原因，尤其是家族中有晕厥及猝死病史的更要重视。

　　为排除心脏原因导致的胸闷，应常规行心肌酶谱及肌钙蛋白测定、心电图、心脏超声、运动试验、24小时动态心电图检查，必要时还要行心脏磁共振、冠脉CT、冠脉造影检查。虽然心脏器质性疾病导致的胸闷在儿童发病率很低，但危险程度高，早期发现并积极治疗，可以防止猝死的发生。

　　呼吸系统疾病也可引起胸闷，主要包括支气管哮喘、肺炎、气胸、胸腔积液、气道阻塞等疾病。

　　支气管哮喘是最常见的，除胸闷外，常伴有咳嗽、喘息、气促、呼气延长等症状，常见的诱因为感染、运动及接触特殊过敏原等，既往发作史、过敏史及哮喘家族史对诊断有提示意义。

　　各种原因引起的胸腔积液、气胸、异物吸入等也可引起胸闷，甚至呼吸困难。鼻炎、腺样体增生、扁桃体肿大、肿瘤压迫等都可引起气道阻塞，出现胸闷、憋气等症状。对于伴有呼吸道症状及体征的患儿可行胸部X线检查，必要时做胸部CT检查。

　　另外，消化系统疾病引起的胸闷也并不少见，却最容易被忽视。以胃食管反流病为例，该病可表现为胸闷、胸痛、胸骨后烧灼感、反酸，有的还可表现为慢性咳嗽。此外，胃、十二指肠溃疡、胆囊炎等也可致胸闷为非特异症状。

　　消化系统疾病引起的胸闷可行呼气试验、24小时pH值及压力检测、钡餐检查，必要时可行胃镜检查明确。

　　纵隔肿瘤、肿大淋巴结、甲状腺及血管环压迫气管，也可致胸闷，逐渐加重。对年龄较小的孩子尤应注意。

　　引起胸闷的非器质性疾病

　　直立不耐受是引起胸闷的非器质性疾病，属于功能性疾病，指在直立后出现一系列不适，包括头晕、黑矇、视物模糊、胸闷、心悸、面色苍白，甚至晕厥，而平躺后症状缓解的临床表现。

　　这类患儿没有器质性疾病的基础，多见于11岁左右及进入青春期的孩子，女孩多于男孩，诱因可为持久站立、体位变化、环境闷热，也可为感染后，平卧及休息可缓解。有些孩子有晕车史，10%左右的孩子有家族史。对于主诉胸闷的孩子，排除器质性疾病后，应行直立倾斜试验。

　　精神、心理因素导致胸闷在青春期的孩子中较为多见，女孩多发。多有一定生活事件为诱因，如学习压力较大、家庭或同学关系紧张、情绪低落等。孩子对自己较为关注，可表现为精神恍惚、情绪不稳、寡言少语等，胸闷发作没有固定诱因。这类孩子建议到心理咨询门诊就诊。

　　总之，胸闷是一种非特异症状，儿童病因多为良性，需重视并仔细鉴别。正确认识胸闷，可使器质性疾病及早发现并得到适宜处理，非器质性疾病得到明确诊断和必要治疗。

　　（作者郭颖，为上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心血管内科医生）