【日本《中央公论》月刊7月号（提前出版）文章】题：从“失败学”的角度看核电站事故（作者 日本失败学会创始人烟村洋太郎）

　　此次大地震以及其后发生的核电站事故给日本造成了无法估量的重大损失。地震纵然无法避免，但核电站事故说明，东京电力公司根本就没有从之前的中越海域地震和柏崎刈羽核电站的事故中汲取教训。他们只是声称地震和海啸超出预想。而这完全是一种逃避责任的做法。“意想不到”不能成为“免罪符”。

　　一般认为，一项技术要获得足够的经验，要积累200年的时间。核能发电技术投入使用以来仅有60年。因此，人们对其持不信任态度也是非常正常的。但国家和电力公司却始终强调“绝对安全”。本来在经验积累不够丰富的领域，有必要预防由于意想不到的危险而付出高成本。但电力公司似乎没有要与社会共享危险性和方便性相关知识的意识，也没有经验不足时应该具备的谦虚谨慎态度。

　　当然，东京电力公司内部估计也有人预料到“危险”，但这并没有形成整体意识。

　　“组织”事故

　　在一场大的事故背后，往往存在一些复杂的因素。在总结失败的教训时，如能从下述十个方面通览全局，则将使事故的原因更加明朗化。这十个方面是：未知、无知、疏忽、不遵守工作流程、错误判断、调查研究不充分、制约条件的变化、计划不周、价值观不良、组织运营不良。

　　个人原因导致的事故往往并不是很严重，但因组织运营因素导致的事故则有可能造成严重后果。从这一点来看，本次大地震后日本的核电站事故明显为组织事故。如不从这一视角看问题，则很难触及失败的本质原因。

　　组织整体的文化常常会造成事故或导致失败，关于这一点英国心理学家詹姆斯·里森写过一本专著《对组织事故的风险管理》。这种观点在上世纪90 年代后期才开始为人们所接受。

　　对于设想范围内的事情，人们一般都能正确应对，因为不需要随机应变地思考。但对于超出设想范围的事，人们就只能临场应对了。但此次日本大地震后发生核电站事故时，人们根本没能做到随机应变。

　　通常情况下，人们会对大的课题进行分析，再落实到具体小事上，即“顺推演”。但这种思考方式难免会有疏漏。这就需要“逆推演”。即事先设想“事故可能发生”，并从起点开始设想如何防范。这样会将“顺推演”时预见不到的失败原因挖掘出来。简言之，不是从“顺利”的角度，而是从“不顺”的角度出发才会发现“意想不到”的问题。

　　那么，在福岛第一核电站问题上当事者究竟设想了怎样的事态呢？像氢气爆炸这样的情况在理论上谁都能想到，但东京电力公司却没有准备好对策，结果导致所有的措施都是亡羊补牢。给人的印象就是东电在撒谎和隐瞒。

　　三十年周期

　　大地震发生后，我走访了当地。我又见到了1996年曾在岩手县大槌町结识的消防队员铃木亨先生。

　　在同铃木先生和其他人聊天时我得知，许多人未能幸免于难的原因在于没有“逃生”。灾难来临时，铃木先生关闭了堤坝闸门，开着消防车在町内沿街呼吁大家“立即逃生”。在堤坝边上工作的人很快逃生并得救。但有的人出于各种原因没有离开，结果都被海啸吞没了。

　　一般人几乎都有这样的心理习惯，即对自己不希望发生的事不予以认真考虑，而这往往又是导致事态无可挽回的原因。

　　有关三陆大海啸我在2006年撰写《技术的创造与设计》这本书时写过。我这样写道：三陆大海啸之后，沿岸地区的居住区被迁移到比海啸到来时的水位高的地方，但现在那里只剩下了两个村落，其他人则陆续搬到了地势较低的地方。人们知道这里曾经发生过海啸以及海啸的危害，但他们还是在地势较低的地方定居，因为他们抱着侥幸心理，认为在有生之年海啸不会发生。但事实证明，这只是一厢情愿。什么事都可能发生，防患于未然才是明智之举。

　　尽管该地区的居民并未放松修筑防波堤和进行避难演习等例行防灾努力，但仍无法避免灾难发生。

　　据称重大事故发生的周期为30年。这是因为在事故发生后，人们往往变得十分谨慎，但这种小心会随着时间的推移逐渐淡漠。一个组织机构保持长期活动总会有人在中途轮换，有关大事故的记忆30年后也会消失殆尽。整个社会与个人、组织不同，相关记忆保存的时间可能会稍长，但经过50年也会淡漠，300年则基本消逝。人类有一种不愿正视自己不想看到的事情的倾向。

　　“三现”主义

　　日本人为这次大地震和核电站事故付出了高昂的学费，且将继续为此付出代价。但我们却无法将此归咎于老天爷。我们应该学着总结经验教训，谋划未来。

　　首先，我们要放弃依赖防灾手册的做法。必须养成用头脑思考的习惯。我们要从中小学教育开始改变方式方法。我们曾经认为，知道的知识多，回答问题快是能力。但这次大地震让我们认识到，遇事还要用自己的眼睛看，用大脑思考、判断，然后再行动。教育是要培养这样的孩子，这点非常重要。

　　我经常强调要实行“三现”主义。“三现”指的是现地、现场、现人。亲自到现场，见到经历过失败的人或相关的人，亲眼目睹实情实景。不用这“三现”去实际体验，就什么也领悟不了。

　　现在社会充斥着各种信息，人们“不亲眼看”、“不用思考”、“不实际走访”，即用“三不”便可以了解很多情况。但二手信息毕竟会与实际情况有所出入，要想尽可能地掌握事实真相，思考问题有根有据，就必须身体力行“三现”主义。

　　这次核电站事故的损失额将达数十万亿日元（1日元约合0.08元人民币）。历史上，自然灾害发生后因救灾不当而亡国的情况并不是没有。既然付出了那么多学费，就要吸取经验，将国家提升到一个新的高度。

2011年06月24日09:24  来源：新华网  作者：日本失败学会创始人烟村洋太郎