南风窗：产科关门，医生哭泣

　　作者 | 南风窗记者 施晶晶

　　值班主编 | 赵靖含

　　2016年，二孩政策施行，这一年，我们迎来了1867万个新生儿；2023年，对出生人口的统计数字是902万，不到2016年的一半。

　　经历过“二孩”生育潮，产科最先感受着当下新变。

　　一个显著迹象是医院产科关停、调整的公告频出。今年1月，广州中医药大学金沙洲医院发出了产科停诊通知；2月，浙江江山市中医院宣布不再开展产科分娩业务。2022年以来，类似案例还出现在江浙豫皖桂等地的数十家医院，一些私立医院也悄然停止了产科服务。

　　迷茫和焦虑在产科人中间蔓延。2月，上海市第一妇婴保健院主任医师段涛和上海浦东的产科主任一起开会，一位干了20多年产科的主任哭诉，她所在医院的产科关了，她爱产科，也只会做产科，不知道自己能转到哪里去。

　　产科护士正在给新生儿做护理

　　之后，段涛在微博呼吁“救救产科”，道出“各种形势都不利于产科的发展”，担心“产科学科的塌方”。

　　此后的3月27日，《国家卫生健康委办公厅关于加强助产服务管理的通知》（下称《通知》）发布，为产科服务调整划定底线和规范的同时，更对提高助产服务质量提出了新要求。今后，产科人仍将守望着每年数以百万计的产妇和新生儿，从中寻找出路。

　　一头冷一头热

　　肖洁是福建一乡镇卫生院的助产士，但约从2018年开始，她的工作更像是护士，而不是助产士。因为她渐渐不再需要在产房里帮孕妇分娩了。

　　在此之前，每年还有村镇上的孕产妇就近来找接生，可“后面就慢慢没有了”。如今她最主要的工作是帮镇上的孕妇建档、提醒产检、做信息管理。

　　即便是产检，卫生院也往往建议孕产妇到县里或市里去做。“现在产检项目很多，早期几次产检都是重要的排畸形检查，我们基层没有条件做，也缺人手，大家也就不往我们这里跑，转移到县里或市里去了。”肖洁告诉南风窗。

　　《今生也是第一次》剧照

　　产检况且如此，肖洁所在的卫生院也不具备应对难产、产后出血的紧急处理能力，转诊路上也可能耽误时间，安全起见，孕产妇们也倾向于去条件更好的医院分娩。

　　“现在很多人晚婚晚育，加上二胎，高危人群比较多，像年龄超过35岁的、多次流产的、剖宫产的，都算是高危因素，都得更小心，现在的孩子也比较宝贝。”肖洁说。

　　在基层产科工作了10年，肖洁在系统的神经末梢处、每年的孕妇建档数字里，见证着生育的变化。

　　二孩放开后，她所在乡镇建档的孕产妇数字窜到了高峰，一年就有600多人。到了2019年，建档数字就降至不足300人，过去3年里，“一年也就100多个”。

　　不仅如此，肖洁所在乡镇原先的一家私立医院也停掉了分娩业务，县里的另外两家私立医院也不再提供助产服务。

　　即便是段涛所在的上海市第一妇婴保健院这样的大型妇幼专科三甲医院，分娩量也从2016年的3.4万名，减少到如今的2.4万名到2.5万名之间。

　　黄亚梦离开产科已经一年多了。2023年辞职之前，她在江苏一家三甲医院产科工作了8年。她也从没想过，这间产科会关停，而她会从助产士分流到其他科室当护士。

　　同样的夜班，她要勉强自己去适应从“迎接新生命”到“抢救病人”的转变，面对男性患者、死亡病例。不堪重负之后，她辞职进了一家医疗类公司，过起了朝九晚六的生活。只有当热搜上弹出“产科关停潮”的消息，她才唏嘘地回忆起从前在产房里“洗娃娃”的苦中作乐。

　　医护人员正在给新生儿敲脚印

　　但对于另外一些产科医生来说，产房里仍然忙碌。

　　至少北京某三甲医院产科医生薛语对产妇数量变化没有明显的观感。“大医院没有小医院感受到的冲击多，稍微是少了一些，”她告诉南风窗，“大医院还是抢救中心，别的地方处理不了的会转院过来，所以没有太大区别……北上广大医院永远人满为患。”

　　当人们为一些产科门庭冷落的消息而感慨时，一些孕产妇现身说法，表示疑惑：我去的医院，排队产检的人太多、候诊等待时间太长了。

　　我们依然能从统计数字里读出这份冷暖不同的现实：尽管新生儿数字在减少，但2023年902万的新生儿，基数仍然很大。

　　产科退潮的多重考量

　　新生儿数字的变化，是产科调整的大环境和导火索，却不是唯一的因素。

　　细究其里不难发现，调整产科业务的医院当中，最显著的一类是县区级的中医院。

　　青岛市黄岛区第二中医医院就在通知中道出了调整产科服务的考量：我院将更加突出中医特色。

　　青岛市黄岛区第二中医医院发布的公告

　　另一类作出调整的则是乡镇基层卫生院。和肖洁的处境类似，广西武宣县禄新镇中心卫生院也在通告中表示：住院分娩的高风险孕产妇逐年增加，潜在风险指数很高，结合我院实际，停止接产服务。

　　与此同时，“关停产科”的说法也不严谨，因为产科有包括但不限于分娩接产的多项服务，医院宣告停诊的大多只针对“分娩服务”，而门诊产检、产后康复等服务大多保留；相比之下，直接停止所有产科业务的医院是少数。

　　赣州市第五人民医院是直接宣告停止产科服务的一家三甲医院，而这家医院的专长是防治肝病、肺病、职业病、感染病。

　　同样宣告产科停诊的宁波鄞州区第二医院，其产科资源及服务并入了鄞州人民医院妇女儿童医学中心。有当地民众称：鄞州二院的强项是肾病，周围朋友一般生娃都会选择离它不远的明州医院。

　　怎么理解这些调整呢？若查询各地市提供助产服务的医疗机构名单，会发现它主要集中在专门的妇幼医院和综合性的三甲医院，前者突出术业有专攻，后者则承担疑难杂症、危重孕产妇救治。不在二者之列的医院，往往更容易被调整。

　　3月27日，回应相关问题时，卫健委在《通知》中强调公立医疗机构要承担产科服务兜底责任，但没有否定助产服务规划布局和资源调整的行动，而是根据人口规模、地区特点，对应当配备的医疗服务机构数量给出了原则底线和规范。

　　事实上，过去十余年间，中国医院经历了一个规模快速扩张的时期，由此也引发了许多新问题，床位利用率就是其中之一。

　　新生儿科房中，医护人员正在照料新生儿

　　2019年，华中科技大学一篇《三级综合公立医院产科绩效考核体系构建与应用研究》论文，经实证对比后指出，现实中，产科床位利用效率两极化严重。

　　其调研的一家医院，床位供不应求，医务人员高负荷工作，也会降低患者就医体验，相应的医疗纠纷数量也更多；而另外两家样本医院则是床位利用率过低，资源有闲置现象。

　　在提升效率的指挥棒下，就有了重新规划、调整资源的空间。不仅如此，床位利用率又是医院绩效考核的重点指标，也就成了调整科室资源的另一重推动力。

　　于是，我们看到鄞州区第二医院并入人民医院妇女儿童医学中心，中医院们开始瘦身、聚焦于自己的专长，而那些先天不足的乡镇卫生院接受了自己的局限性。

　　产科之难

　　无论是资源优化配置的需要，还是为产妇的安全考量，对比其他科室，产科都处在相对弱势的地位。

　　在“救救产科”的微博呼吁里，段涛提及：“产科运行成本高，不管你一天生几个孩子，你都得有24小时开放的产房和手术室，你需要365天24小时随时都在现场的产科医生、新生儿科医生、麻醉科医生、助产士，一天三班倒。”

　　不仅如此，产科风险大。“哪怕是很正常的孕妇生孩子，也有可能发生产后大出血、羊水栓塞、子宫破裂、脐带脱垂、胎儿宫内窘迫，更不要说那些有内外科合并症的高危孕妇了。一旦有意外会带来很大的医疗纠纷和巨额赔偿，不仅仅是医院要赔，科室跟着要赔，当事产科医生本人也要按照比例赔偿。”段涛写道。

　　《亲爱的生命》剧照

　　与此同时，三级公立医院还要面对被业内称为“国考”的绩效考核压力。国考引导三级医院解决疑难杂症、做高难度手术的初衷，与产科“保障母婴安全”的服务原则不相适配。

　　矛盾集中在CMI指数和四级手术两项考核指标上。CMI指数越高，意味着医院收治疑难危重症的水平就越高。“产科的CMI指数很低，只有可怜的不到1。”段涛指出，“产科的四级手术很罕见，比罕见病还要罕见。”

　　来自成都市第三人民医院、四川省人民医院、成都大学附属医院的研究者印证了这一点。他们分析了某三甲医院2015—2020年的16380例病案信息，做过手术的孕产妇中，以一级和二级手术为主，占比93.71%。

　　“产科做得好的时候更多是顺产，预防工作做好了，就没有各种并发症，CMI指数很低很低，也不需要手术，自己顺产生就可以了。孕期管理做得不好，分娩管理得不好的时候，会有很多的并发症，会有很多的大抢救，CMI指数和手术级别反而上去了，指标好看了，但遭殃的是孕产妇。”段涛解释。

　　不仅是科室的管理者，一线产科医生还有另一重压力。

　　薛语深感孕产妇及家属对医生的不信任度与日俱增，录音录像的就诊者几乎翻倍：“产妇经常接受不了自己在孕期的一些突发合并症，或者生孩子出血抢救，坚定地认为是医院给她看坏了。”一位广西产科人也感慨：二孩放开时那么忙都没觉得累，现在产妇少了，但是医保DRG，还有其他的开会、台账什么都要做，越来越心累。

　　薛语多次想过辞职，但即便如此，门诊坐诊时，遇上一个抗拒治疗、只想吃中药的患者，最终她还是用自己的情面，给对方加号联系了第二天主任的专家号。

　　下一个目标，生育友好医院

　　工作内容转向孕产妇管理的这些年里，肖洁的工作并不轻松。建一份孕妇档案之后，管理要求也越来越严格。

　　“怀孕3个月要提醒她们做NT初筛，4个月要做唐氏筛查，5个月要做三维彩超，这几项都是重要的排畸形检查，到时间了我们一定要打电话催她们去产检，如果我们做不到位，就要被上级批评。”肖洁说。

　　在她工作的乡镇卫生院，提醒产检是“二孩”政策放开后增加的一项要紧工作，而现在，要求比之前更高。提醒产检以后她还需要电话回访，确认产检是否完成，一名产妇大概要完成10次左右的产检，而高危产妇更是重点关注对象，管理愈发精细——肖洁把这个变化归结为：从追求数量到追求质量。

　　孕妇正在产检

　　在卫健委的《通知》里，“强化助产服务质量管理”写在了突出位置，对诸如剖宫产手术的时间，也提出了更高的细致要求：紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间，努力控制在30分钟以内并逐步缩短。

　　不仅如此，“生育友好医院”也成为政策文件、从业者、普通孕产妇的共同期待——它具体到产妇能不能住进更人性化的单人间，能否享受镇痛分娩服务，又或者家属是否有机会陪伴分娩，医患沟通是否良性，服务价格是否普惠……

　　苗灵是一名新手妈妈，孕早期产检时，她挂了上海一家妇婴医院的普通门诊，光候诊等叫号就需要大半天时间，等做完检查，一天就过去了。为了节省时间，她只好去挂费用更贵的特需门诊，才有了一路绿灯的畅通体验。

　　孕晚期出现疑似临产的迹象时，她挂了两次急诊，但第一家医院医生的解释没有解答她的困惑，只是让她回家继续观察。几天后，焦虑不已的她换了第二家医院，才得到了解答和安抚。

　　在上海东方医院妇产中心，同样的特需门诊，她感受到不同的服务。不仅有预检台帮忙开好检查，让她直接进诊室，医生刘铭更耐心解答了她的疑惑。“她一上来就安慰了我的玻璃心，包括其他医生和护士，整个团队都特别能够给我安全感和人文关怀，就是会记住每一个产妇，还会主动解决问题，并且安慰好。”苗灵说。

　　事实上，许多医院和医生都在更新理念，提供更人性化的产科服务。

　　《亲爱的生命》剧照

　　最显著的一个进步是推广无痛分娩。人们逐渐意识到，分娩疼痛只是增加产妇的痛苦和恐惧，忍耐产痛不会给生育带来实质价值。卫健委数据显示，2022年，913家试点医院分娩镇痛率从7年前的27.5%提升到60.2%。

　　但值得注意的是，限于传统观念、经济负担、麻醉师人手不足等因素，卫健委分娩镇痛试点专家工作组组长米卫东在2022年指出，中国整体分娩镇痛普及率只有30%，仍有近七成女性承受着分娩疼痛。

　　生育率走低，但渴望生育的人群依然庞大。收缩调整之后的产科，今后的生存和发展，拼的不外乎是技术、服务、质量。

　　（文中肖洁、黄亚梦、薛语、苗灵为化名）