作者｜贾拥民
均衡研究所学术顾问
浙江大学跨学科中心特约研究员
日前，国家医保局会同财政部、国家税务总局印发《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》，明确2024年城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，即每人每年分别不低于670元和400元。
虽然这是自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助新增标准，但是与20年前农村居民参加医保每年仅需缴纳10元相比，涨幅已然高达40倍。
在此背景下，北大教授李玲的一个视频引起了广泛关注。
李玲在视频中建议开征健康税。她认为，这样做更加合理更加科学，能够惠及更多的人，尤其是因为有能力的人应该帮助没有能力的弱者。
李玲所说的“健康税”，指的主要是居民医保个人缴费模式应改革为按个人收入水平来缴纳费用，并且在此基础上由自愿缴纳改为强制缴纳。
李玲称，现在中国大约十亿人缴纳居民医保，在财政补助和个人缴费方面实行的是完全平均主义。平均主义不等同于公平，相比于高收入人群，这样的缴费方式对低收入人群而言是不公平的。而医疗保障的主要目标之一就是要公平。她说，未来无论城镇、农村居民还是职工、非职工，可以完全按个人收入来征收一定比例的健康税或健康费，这样才是一个公平的制度，才能真正缩小所谓的医保待遇城乡差距。
这番表态赢得了很多掌声。
那么，开征健康税，真的对中低收入人群有利吗？真的能够带来医疗保障上的公平吗？
以公平名义，反而增加了中等收入群体负担
众所周知，中国当前的基本医疗保险体系大体上分为两大板块：职工医保与居民医保。前者覆盖城镇企事业单位职工及退休人员，而后者则主要面向城乡居民，其中占多数的是农村居民。居民医保参保人数远远超过职工医保参保人数。
根据国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2023年底，全国基本医疗保险参保133389万人，其中职工医保参保37095万人，居民医保参保人数为96294万人。
值得注意的是，居民参保人数与前一年相比减少了2055万，而且这种下降趋势已经持续了很多年了。
李玲称，这是居民医保目前采取的完全平均主义的“个人缴纳+财政补助”的不公平的筹资方式所致。因为不同区域的居民经济收入水平存在较大差距，对于经济条件不那么好的家庭，一年两三千元的居民医保缴费是一笔很大的支出，这会降低他们的缴费积极性。
但是，李玲自己在这里恰恰陷入了“平均主义”陷阱，她没有考虑到任何一个家庭都是有结构的。居民医保参保人数的下降，很大程度上是逆向选择的一个结果。
青少年和老年人更容易遭受伤病困扰，医疗费用支出相对较高，部分家庭出于经济考虑，可能会决定只给没有收入的小孩和老人购买医保，而有一定收入的年轻人却会选择不参保。
为了便于说明，假设有这样一个比较典型的收入不高的农村家庭，共有6口人：夫妇二人、他们的父母二人，再加上他们的子女二人。按照当前的居民医保缴费标准，6人每年的参保费用为2400元左右。
如果按照李玲的建议，对有收入的父母开征健康税，同时没有收入的孩子和老人都不用缴费，又会怎么样？
根据国家统计局的相关数字，2023年，农村居民人均可支配收入为21691元。由于平均数会掩盖很多问题，我们来看农村居民可支配收入中位数，2023年这个数字为18748元，按此计算，这个有6名成员的农村家庭的收入大约为11万元。由于前面假设这个家庭“收入不高”，不妨再打个5折，即假设该家庭年收入为5.5万元。
这样一来，这个家庭需要缴纳的健康税是多少呢？李玲的建议，“把居民医保、职工医保打通”，以健康税形式统一收缴。当前职工医保个人和单位的缴费比例分别为个人工资的 2％和10％，城镇灵活就业人员的医保缴费比例一般为8％至11％。
很容易计算，这个家庭需要缴纳的健康税应该在每年6000元左右，一般来说肯定不会少于5000元。
由此可见，开征健康税会使这个家庭的医保负担比当前水平加重一倍以上。这个例子的假设也许不尽合理，计算过程也可能有不少漏洞，但是至少可以提供一些启示。
李玲在视频中还说，现在即便是80岁以上的无收入老人，也必须缴费才能享受医保待遇，这太不公平了！但是这个问题在目前的制度框架下已经基本得到解决了，因为各个地方政府都出台了对困难群众参加居民医保个人缴费部分给予分类资助的政策，例如，以山东省而言，2023年，医疗救助共资助了188.8万名困难群众参加居民医保。
其实，稍加分析可知，健康税剑锋所指，在很大程度上是两亿多“灵活就业人员”。
正式的职工，现在已经按工资比例交了（个人加单位10%左右），基本上不受影响，也无法筹集更多资金。而灵活就业人员，本来可以参加城乡医保，一个人每年只需交几百元就可以了，但如果交“健康税”，那么按收入一定比例，每个月至少要交几百元（因为没有单位给他交）。
在目前的经济形势下，对这个群体磨刀霍霍，于心何忍？
讲大道理容易，政策制定不能想当然
李玲称，医保制度的目标之一就是公平。而公平不应该是平均主义，而是有能力的人群帮助收入水平低的人群、健康的人群帮助生病的人群，年轻的人群帮助老年的人群。采取根据个人收入情况来缴费的模式，就跟征收税收一样，实现在收入方面相对公平，支出方面每人得到的医保报销比例一样，这才是真正的均等化。
类似这样的大道理，听上去似乎很能说服人。
但是，在当前的社会条件下，开征健康税真的能缩小城乡医保待遇差距、促进公平吗？
这里涉及医保的逆向补贴问题。从根本上说，医保在很大程度上仍然是一种互助、共济的制度安排。大部分人缴纳的医保其实是一时半会用不着的，但是可以通过这种途径去帮助极少数患重大疾病的人。这种互助式保险天然很难避免逆向选择和逆向补贴。逆向选择很容易理解，即健康的人倾向于不投保，多病的人更愿意投保。
逆向补贴是指收入较低的人、获得医疗服务较少的人，为收入较高、获得医疗服务较多的人提供补贴。不妨举一个简单的例子，假设一个穷人和一个富人得了同一种很严重的病，要一百万才能治好，报销比例为80%，那么这个穷人因为承担不起需要自费的那二十万，可能决定不去治病。这样能够享受医保报销好处的就只有那个富人了，而那个富人报销到手的钱当中，有一部分正是这个穷人交的。
逆向补贴还会发生在地区之间。当规定医保统筹区内部的所有地方都执行统一的报销比例时，医疗资源丰富的地区能够得到的实际报销额和实际待遇水平、可能远远高于医疗资源匮乏的地区，而且医疗资源匮乏的地区同时也是医保基金收入较低的地区，从而出现医保基金收入低、医疗资源少的地区为医保基金收入高、医疗资源丰富的地区提供逆向补贴的情况。
从逆向补贴这个角度来看健康税，就会发现它可能很难兑现减少城乡医保差距、促进公平的承诺。
上面的分析实际上已经表明，开征健康税的实质，在相当大的程度上是以强制的方式，让两亿多“灵活就业人员”多缴纳一些医保费用，从而一方面增加医保基金收入，另一方面帮助地方政府卸下为医保提供补贴的（至少一部分）财政负担。
更重要的是，给定当前城乡居民收入差距、地区医疗资源分布不均衡的现实条件，在边际上看，开征健康税很可能会导致这样一个后果：让两亿多“灵活就业人员”出钱，提高城市收入较高的群体的医保待遇，而农村的老年人等弱势群体的医保待遇在相对意义上反而可能会下降，从而造成更大的不公平。
这里的机制不难理解：农村的老人，由于没有什么收入、所在地区医疗资源不足，再加上看病不便（如路途遥远、“去城里连方向都转不过来”等），接受医疗服务的机会比城里人（尤其是退休或离休的城里人）要少得多，因此他们实际能够享受到的医保待遇，相对来说也就比城里人少得多。
事实上这也就意味着，在一定程度上，从农村到城里“灵活就业”的年轻人所要缴纳的健康税，将会更多地用在城市人身上，而不是自己年老的父母身上。用上面举的那个假想的家庭来说，就是夫妇二人多交的那些医保费用，相对来说将更多地用于提高城里人（尤其是退休或离休的城里人）的医保待遇，而不是用于提高自己的父母子女的医保待遇。这似乎很难说促进了公平。
对此，虽然一时无法从现有的统计数据中找到直接的证据，但是间接的证据还是不难找到的。
《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年职工参保人员待遇享受人次达25.3亿人次，居民医保参保人员享受待遇26.1亿人次。
另外，住院率和住院费用的对比也提供了间接证据。2023年，职工医保参保人员住院率21.86％，其中在职职工住院率为11.93％，退休人员住院率为49.02％。次均住院费用为12175元，次均住院床日9.8天。相比之下，居民医保参保人员住院率为20.7％，次均住院费用7674元，次均住院床日8.8天。
注意到居民医保参保人数几乎是职工医保的3倍，同时居民医保参保人员中农村居民占到了多数，上面这些数字无疑可以说明不少问题。
而且，这种实质不公平还可能因为医保控费而进一步恶化。例如，医保控费的一个重要方面是药品、药械的集中采购，而集中采购的一个后果是许多高效药物不再进入医保或者只在部分大城市的大医院可以获得，那么农村居民将可能会面临更加不公平的处境。
最后顺便再提两点。
首先，将自愿缴纳的医保费用改为强制性的税收，必须慎之又慎，因为这意味着个人选择权的极大压缩，而个人选择权的缩小，不可能没有其他后果。
其次，“健康税”这个提法本身，也可能是不太恰当的。因为在经济理论和公共政策领域，健康税这个术语向来有其明确的含义，指的是适用于烟草、酒精和含糖饮料等有可能危害健康的产品的消费税。
在讨论要不要通过税收途径来筹集医保基金时，直接用“医保税”可能都要比用“健康税”合适得多。但是，也许健康税更能吸引眼球吧。
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