近日，美国著名咨询公司麦肯锡(McKinsey & Company)被《纽约时报》曝出了一个巨大的丑闻。
很多被此事震惊到的美国网民，更是直斥该公司是“杀人公司”。
此前多家美国媒体报道，美国普渡制药(Purdue Pharma)承认该公司在美国阿片类药物泛滥的危机中扮演了丑恶的角色，通过行贿等方式怂恿药店和医生大量推广该公司生产的阿片类药物“奥施康定”(OxyContin)。10月21日，美国医药巨头普渡对三项联邦指控认罪，将花80亿美元与司法部达成和解协议。
据此次曝料，作为普渡制药的管理咨询方，麦肯锡竟然曾经提出过多条恶劣的建议，让普渡制药谋求在美国的阿片药物滥用如此严重情况下继续增加“奥施康定”的销量。
(截图来自《纽约时报》的报道)
自2000年以来，滥用阿片类药物已经在全美导致超过47万人死亡。
人们认为，普渡公司生产的止疼药羟考酮(Oxycodone)是导致美国阿片类药物上瘾这一流行病的肇始者。
止疼药羟考酮。
今天库叔就来给大家讲讲阿片类药物在美国泛滥的故事。
文 | 安妮·凯斯(Anne Case)、安格斯·迪顿(Angus Deaton)
编辑 | 蒲海燕 瞭望智库
本文为瞭望智库书摘，摘编自《美国怎么了》，中信出版社2020年9月出版，标题为《阿片类药物之痛》，原文有删减，不代表瞭望智库观点。
1
合法的海洛因?
在《帝国黄昏》一书中，历史学家史蒂芬·普拉特(又译裴士锋)讲述了中英鸦片战争的来龙去脉。
就像南北战争后的美国南部，还有今日的美国劳工阶层一样，当年的清朝陷入了困境。
在19世纪30年代，英国东印度公司最赚钱的业务就是鸦片贸易，这些鸦片在印度生产并销往中国。
出生在爱丁堡的威廉·渣甸医生是鸦片业务中最重要的商人之一，他的合伙人是苏格兰人马地臣。1832年，他们共同创办了怡和洋行(如今已更名为怡和控股)。这家公司现在拥有40多万名员工，是全球300强公司之一。正如普拉特所说，渣甸、马地臣和其他鸦片贩子，“在家乡非但没有因其从事的行业受到玷污……反而成为他们各自社会中最受尊敬的成员”。
广东东莞市虎门镇太平广场上的一座雕塑——折断的烟枪。图|新华社
所幸清政府并不认同，并试图取缔鸦片贸易。1839年6月，被视为中国民族英雄的林则徐，受道光皇帝直接指示，在广东销毁了1000多吨英国鸦片(一年的鸦片供应)。
鸦片商人游说英国政府要求赔偿。这虽然在政治上不可行，但英国可以派遣炮舰迫使中国人赔偿，同时，还可以借机迫使中国开放沿海的其他城市，不仅针对鸦片，还针对其他英国贸易品。当时，鸦片贸易并不合法。
这种做法就好比，因为美国缉毒局扣押了一批毒品，墨西哥毒贩要求获得政府赔偿，但墨西哥政府拒绝用自己的资金支付，而是入侵得克萨斯州并要求美国人付款。
这个故事还有不是特别为人所知的另一部分。
当时，印度西部地区的罂粟也很繁盛，东印度公司在这个地区面临着孟买毒贩的激烈竞争，其中最有名的是巴斯商人詹姆塞特吉·吉吉博伊。他的鸦片供应帮助压低了中国的鸦片价格，使这一毒品从富人的奢侈品走向更广泛的人群。
吉吉博伊将从毒品贸易中获得的利润投入正途，后因慈善事业被英国女王封为爵士，成为有史以来第一位获此殊荣的印度人。
渣甸成为一名议会议员，1843年去世后，马地臣接替了这一职位。马地臣成为英国皇家学会会员和英格兰银行行长，他还是英国最富有的人和最大的地主之一，后来因慈善行为获得男爵头衔。
他们的故事同样适用于当今受到政府支持的毒贩——药品制造商。
他们生产的阿片类药物至少2次在美国大规模流行，并导致相当数量的意外死亡。
阿片类药物可以指罂粟的天然衍生物，例如鸦片和吗啡，这些药物已被使用了数千年，称为阿片(或鸦片)制剂。阿片类药物也可指代具备全部或部分罂粟衍生物性质的合成或半合成化合物。
阿片类药物与70%的药物致死有关，包括单独使用以及与其他药物联合使用。海洛因就是一种阿片类药物，于1874年被首次合成，在美国不能合法使用，在其他几个国家可用于医疗。
阿片类药物的强度通过与吗啡进行比较来测量。一毫克海洛因等于三毫克吗啡(或鸦片)，因此它的吗啡毫克当量(MME)为3。
当前流行的最重要阿片类药物是羟考酮(MME 1.5)，以缓释片形式在市面上销售，即普渡制药生产的止痛药奥施康定。它有个绰号，叫“乡村海洛因”，于1995年获得美国食品药品监督管理局批准。
另一个上市销售的是氢可酮(MME 1)，药品名为维柯丁。
2019年1月31日，在美国亚利桑那州诺加利斯，海关和边境保护局展示查获的芬太尼和冰毒。
此外，还有一个目前非常流行的阿片类药物——芬太尼(MME 100)，于1968年获得美国食品药品监督管理局批准。
与海洛因(完全非法)或奥施康定(合法制造，但经常非法销售)不同，芬太尼既可合法获得，也可非法获得(从其他国家出口到美国)。
阿片类药物不只能够缓解疼痛，还能产生一种欣快感，促使人们希望重复获得。我们说“能”，因为并不是每个人都能感受到快感或缓解疼痛。身体会逐步产生对阿片类药物的耐受性，因此可能需要更高的剂量控制疼痛或者达到同样的快感。
使用者会发现很难停止，因为身体已经对药物产生依赖，当他们试图停止时，会有严重的戒断症状，包括呕吐、腹泻、出汗、失眠、抽筋，并体验到医学上所称的“寄生虫妄想”或“蚁走感”(没错，就是字面的意思)——感觉有蚂蚁或其他昆虫在皮肤下爬行。
2012年，医生开出的阿片类药物处方量已经足够所有美国成年人使用一个月。人们开始死于处方药物过量使用，到2016年，死于处方类阿片类药物的人数上升至17087人。
2017年，在所有阿片类药物相关的死亡中，来自医生处方的占了1/3，并占当年药物过量致死总人数(70237例)的1/4。这个数字(因药物过量而死)高于每年死于艾滋病、枪杀或交通事故的最高人数，比美国在越战中的死亡总人数还要多。
2000——2017年，阿片类药物过量使用的累计死亡人数超过了美国死于两次世界大战的人数。
2016年，近2900万名12周岁以上(含12周岁)的美国人自我报告称，在前一个月曾使用过非法药物(包括滥用处方药)，同时94.8万人自我报告，在前12个月内曾使用过海洛因。
2015年，超过1/3的成年人(9800万人)服用过阿片类药物。许多雇主在雇用新员工之前会进行药检。
而且，与合法和非法阿片类药物过量使用相关的死亡主要发生在没有学士学位的美国人中。自20世纪90年代初以来，拥有学士学位的白人在意外药物过量死亡中的比例一直为9%，而死亡人口中的2/3最高只接受过高中教育。
除了少数例外，主要是说英语的加拿大、英国(特别是苏格兰)、澳大利亚、爱尔兰，还有瑞典，世界其他地方并没有出现类似的阿片类药物滥用。并且，除了苏格兰，其他几个国家的死亡人数与美国相比微不足道。然而，阿片类药物在其他富裕国家也被广泛使用，通常是在医院中用于治疗癌症或术后疼痛。
制药公司从合法阿片类药物中赚取了丰厚利润。根据多个媒体报道(包括《洛杉矶时报》的调查性报道)，萨克勒家族私人拥有的普渡制药公司已售出价值约300亿-500亿美元(约合1974亿-3291亿元人民币)的奥施康定。最近公布的法庭文件显示，该家族自身即获得120亿-130亿美元(约合790亿-855.6亿元人民币)的利润。
在这场流行病中，医生们也难脱干系，尤其是早期，至少他们不谨慎地开出了过量处方。
阿片类药物致死很大一部分由美国的医疗制度造成。医学上的标准术语是医源性死亡——即“由治疗者导致”的死亡。这真让人感到讽刺，作为迄今为止世界上最昂贵的医疗制度，美国的医疗制度不但未能阻止预期寿命的下降，反而实际上对预期寿命的下降起到了推波助澜的作用。
2
这一切是如何发生的?
纵观历史，人们一直用罂粟制品止痛和获得快感。提供者的出发点往往是帮助他人，同时让自己获利，这两个目标并不一定互相矛盾。
自由市场的精妙之处在于，人们可以通过帮助他人致富。但是，自由市场在医疗领域的运行总体而言并不太好，尤其是对于成瘾性药物。供应商若是能够让消费者对其产品上瘾，则将有利可图，因而双方的互惠互利很可能演变成利益冲突。
美国内战后，刚刚发明出来的皮下注射针被广泛用于给退伍军人注射鸦片以止痛。
历史学家戴维·考特赖特说，在美国内战中，联军士兵获得了超过1000万个鸦片丸和近300万盎司的酊剂和粉末鸦片。战后，刚刚发明出来的皮下注射针(最初人们认为，借助它可以让药物绕过消化系统而减少上瘾机会)被广泛用于给退伍军人注射鸦片以止痛。
到19世纪末，吗啡和鸦片在美国随处可得，并被广泛使用。吸毒现象在南方白人中尤其普遍，因为他们的世界在内战后变得一团糟。
20世纪末，拜耳公司成功合成海洛因，并将其作为吗啡的非成瘾性替代品进行销售，于是更多的美国人染上毒瘾。
最终，医学界重归正途，开始努力限制公众和医生使用阿片类药物。
1914年，《哈里森麻醉品法》出台，标志着美国第一次大规模阿片类药物流行的结束。该法案严格限制类阿片的使用和销售，10年后，海洛因被完全禁止。
那么，在不到一个世纪之后，怎么又会暴发了新一轮阿片类药物流行呢?
由于药物能带来如此巨大的利润，总会有人跳出来表示药物的风险被过分夸大了。
20多年前，罗纳德·梅尔扎克提出痛觉的闸门控制理论，彻底改变了人们对疼痛的理解。从1990年左右开始，疼痛专家越来越多地呼吁人们更好地认识疼痛，并要求医生询问患者的疼痛程度。1990年，梅尔扎克的论文《不必要疼痛的悲剧》提出，“事实上，当病人服用吗啡对抗疼痛时，很少出现上瘾现象。”
对于晚期癌症患者来说，上瘾的风险无关紧要。然而，很多癌症患者长期存活，更多面临的是手术后的巨大疼痛，除此之外，还有很多慢性疼痛患者。人们到今天仍然激烈争论，服用阿片类药物来缓解疼痛，是否像梅尔扎克所说，无须担心上瘾。
随着外部环境的变化，全科医生和牙医大量开出阿片类药物处方，用来治疗各种疼痛，特别是在1996年奥施康定推出之后。据称，有12小时缓释机制的奥施康定，可以让疼痛患者彻夜安眠。不幸的是，很多使用者疼痛复发和药物失效的时间远远短于12小时。许多医生的反应是，将服药间隔缩短至8小时，或增大剂量。这就增加了滥用与上瘾的风险。
奥施康定的推出引发了疼痛患者看似无限的需求。大多数执业医生都面对巨大的时间和费用限制，开口服药片处方远比进行昂贵和耗时的跨学科治疗更具吸引力。阿片类药物在病人满意度调查中也表现良好。毫无疑问，如果在一个世纪前对患有绞痛的婴儿和给他们使用海洛因的父母进行调查，满意度也会很高。
关节炎患者很容易从初级保健医生那里拿到阿片类药物处方，牙医也给病人开出可以服用多日的阿片类药物，来急诊室治疗各种损伤的患者也都会带着阿片类药物离开。
或许，医生可以评估哪些病人存在成瘾风险，但这不可能在几分钟内完成，也不可能在一个许多患者没有私人医生，也没有统一诊疗记录的系统中完成。
在上一次流行病一个世纪后，一场阿片类药物滥用、成瘾和死亡带来的医源性流行病再次出现。
20世纪90年代初，死于药物过量使用的人数开始上升，这一势头在2000年后开始加速。2000年，意外药物过量致死人数超过14000人，其中，1/3到1/2涉及阿片类药物(主要是处方药)。
2011年之前，死亡人数的增加由处方类阿片类药物推动，特别是那些基本成分为氢可酮和羟考酮的阿片类药物。2011年，为避免药物滥用，普渡制药公司更改了奥施康定的配方。但药品说明中明确不该做什么的警告，反而详尽地指导了使用者如何将缓释药片变成可立即带来快感的药品，或者如何将其变成可注射的毒品。
2011年，处方类阿片类药物导致的死亡人数不断增长的势头被遏制，一个重要原因当然是配方的更改。另外，医生随意开具阿片类药物处方的行为也有所收敛。事实上，配方的更改很可能导致一些死亡，因为使用者会被迫转向相对更不安全的非法毒品。同时，普渡公司更关心的可能是，更改配方使即将到期的专利得以续期，而非拯救生命。
无论如何，时至2011年，再想把魔鬼关进瓶子里已经太迟了。非法海洛因，一种几乎完美的羟考酮替代品很快开始填补空缺。处方药导致的死亡被海洛因导致的死亡取代，药物过量使用致死的总人数继续攀升。毒贩在止痛诊所门外守候着遭医生拒绝续开新药的病人。一些人在黑市购买(转售的)奥施康定，直到发现更便宜和更强效的海洛因。
尽管海洛因致死人数不断增加，但很快就被芬太尼致死的人数超越。2017年，芬太尼致死人数增至28400人。海洛因和非法芬太尼得以泛滥，因为处方类阿片类药物成瘾的人发现他们的需求越来越难以被满足。而且，服用者已经不是从处方类阿片类药物开始，进而转向这些毒品，而是从一开始服用的就是这些非法替代品。
3
为什么在美国如此严重?
阿片类药物的流行是下列方方面面共同作用的结果：
生产药物并积极推动其销售的制药公司;
阻止美国缉毒局对有意过度开具处方的医生提出起诉的国会议员;
作为监管机构的美国缉毒局屈服于游说者的要求，没有弥补法律漏洞，而是允许从塔斯马尼亚罂粟种植场进口原材料，为这一流行病提供了弹药;
罂粟。
美国食品药品监督管理局批准阿片类药物上市，而没有考虑会带来的广泛社会后果，它还同意了制药公司更改标签，从而大幅度扩大了药物用途，并为药厂带来丰厚利润;
那些漫不经心地开出超量处方的医疗界人士;
来自墨西哥等国的药贩子在医学界开始控制阿片类药物处方时接棒，继续源源不断地输入药品。
在这场流行病中，供给的重要性不言而喻，供给方通过使人上瘾并送命而赚取巨额利润，政治权力则对犯罪者施以保护。一旦人们开始使用阿片类药物，就仿佛是已经感染病毒。
但是，为什么这种流行病在美国如此严重，在其他大多数富裕国家却几乎未见踪影呢?
即使在美国，某些阿片类药物，例如维柯丁，甚至芬太尼，也都是早已上市的药物。其他国家也普遍使用阿片类药物来治疗术后疼痛和癌症相关疼痛，同时包括英国在内的一些国家长期使用海洛因止痛，虽然海洛因在美国被禁止使用。是什么阻止了这些药物从预期用途扩散到普罗大众呢?
此外，为什么拥有学士学位的美国人很少死于药物过量使用(在死于过量用药的人口中，没有学士学位的人占90%)?确实，受教育程度较低的人口更有可能在工作中受伤，或者从事可能导致急性或慢性疼痛的高风险工作，因此他们需要服用阿片类药物止痛，但这绝非故事的全部。为何没有学士学位人口的药物过量使用的死亡率是拥有学士学位人口的9倍。一定还有别的原因。
尽管在阿片类药物流行这出戏里，因为不道德和贪婪，所有角色都难辞其咎，但批评医生和毒贩是一丘之貉是不对的。无疑，有些医生开始做“卖药生意”，但腐败的毕竟是少数，鉴于20世纪90年代中期医学界的共识，医生们有充分的理由给患有疼痛症状的病人开具阿片类药物。
一些评论家认为，奥巴马医改计划也应对这一流行病负责，因为医疗补助计划的扩张使阿片类药物得到更广泛使用。但这种指责与阿片类药物流行病的时间不符，因为在医疗补助计划推行之前，这一流行病已经全面暴发。相比之下，在为阿片类药物滥用障碍患者提供负担得起的治疗方面，医疗补助发挥了重要作用。2014年后，医疗补助得到扩大的州，治疗水平也获得大幅提高。
药物的生产商则采取各种直接间接手段，增加销售额和利润，哪怕药物已经明显被滥用。例如，在两年的时间里，900万粒药物被发送到仅有406人的西弗吉尼亚州克米特城的一家药房。
根据美国众议院能源和商务委员会的一份报告，2007-2012年，“药物经销商向西弗吉尼亚州运送了超过7.8亿粒氢可酮和羟考酮”。而根据哥伦比亚广播公司的《60分钟》节目和《华盛顿邮报》进行的调查，当负责制止此类滥用行为的美国缉毒局试图采取行动时，国会通过了2016年的《保障病患获得有效药物执行法案》，其规定有效地阻止了美国缉毒局采取制止药物泛滥的行动。
唐纳德·特朗普随后提名宾夕法尼亚州众议员汤姆·马里诺担任他的禁毒负责人，负责该法案的执行。随后，《60分钟》和《华盛顿邮报》的调查揭露，马里诺多年来一直代表制药业努力推动通过这样一项法案，这迫使他在公众的愤怒声讨中辞职。
调查性新闻报道还揭露了一位发挥重要作用的“反水者”——林登·巴伯，他以前是美国缉毒局的高级律师，后来转换门庭，为制药行业提供顾问服务，并帮助起草了该法案。
美国最知名的制药公司之一强生公司是美国大部分阿片类止痛药的原料供应商，其子公司塔斯马尼亚生物碱公司在澳大利亚塔斯马尼亚拥有大型罂粟种植农场。记者彼得·奥德丽·史密斯报道，美国缉毒局对这些情况非常了解，但应制药业游说者的要求，拒绝修补法律漏洞。就在美军轰炸阿富汗赫尔曼德省的鸦片产地之时，强生公司在塔斯马尼亚合法地为美国阿片类药物生产商提供原料。
马里诺的选区受到阿片类药物的严重影响，上面提到法案的一个提案人——众议员玛莎·布莱克本所在的田纳西州也同样深受其害，他们却反对有效的监管。一切向钱看和以企业为先的观念取代了为那些深陷毒瘾，甚至濒临死亡的人发声的义务。
丑闻并没有阻止马里诺在2018年再次当选众议员。布莱克本也再次当选，现在是田纳西州的资深参议员。
参议员奥林·哈奇是制药行业的老朋友，他帮助法案顺利过了美国缉毒局这一关，自己则长期接受后者赞助。42年来，哈奇一直代表犹他州担任参议员，该州从1999年到法案正式通过的2016年期间，药物致死率增长了足足7倍。
如果没有医生的不负责任，没有美国食品药品监督管理局的审批程序瑕疵，或者没有制药行业不计任何人道成本地追求利润，这场流行病就不会发生。但这些不当行为并非导致这场流行病的先决条件。
阿片类药物的使用者，其中数百万已经成为阿片类药物滥用者或上瘾者，成为在曾经兴旺繁荣的城镇街道上行走的僵尸。这些人的生活在他们开始嗑药之前已经分崩离析，他们的经济和社会生活不再能够为他们提供支持。
无论是制药公司，还是它们在国会的支持者，或者不负责任乱开处方的医生，这些供给方很重要，但同样重要的还有需求方，即白人劳工阶层、受教育程度较低的人口。他们本已痛苦不堪的生活成为一片沃土，供贪婪的企业、功能失调的监管体系，以及存在缺陷的医疗制度肆意妄为。
阿片类药物在其他国家并没有流行，因为这些国家没有摧毁自己的劳工阶层，也因为它们的制药公司得到更好的监管，它们的政府也没这么容易被追逐利润的企业左右。
4
并不是真正的自由市场
美国经济已经从为普通民众服务转向为企业、其管理者和所有者服务，政府和法律已经成为共犯。阿片类药物的泛滥能让我们看清这一过程。
财富是如何利用市场势力实现向上再分配的，即掠夺拥有很少财富的大量普通百姓，并分配给拥有大量财富的少数人，这在很大程度上已经成为美国医疗的现状，并且已经成为美国资本主义的普遍现状。
受益者不仅包括富有的大股东，还包括许多高教育程度的精英人士，他们间接在退休基金中持有股票，并从公司利润增加的所有行为(包括降低工人工资)中受益。在半个多世纪的时间里，这个过程正在蚕食劳工阶层的生活基础，包括高薪和一份好工作，并且在导致“绝望的死亡”泛滥上起到关键作用。
我们并不认为美国食品药品监督管理局已经被制药行业掌控，尽管它在阿片类药物的审批，尤其是在奥施康定的批准上的确出了很大的问题。奥施康定的对照组(随机选择的未使用药物组)试验和在美国食品药品监督管理局的批准过程仅着眼于药物对个人的作用，却忽略了推出一种强效、高度成瘾药物将导致的更广泛社会影响。
虽然，要求美国食品药品监督管理局能够预见批准奥施康定会造成的全部后果，并不现实。但不可原谅的是，这是未能考虑到批准该药物对公众健康影响的制度性失败。毕竟，它实质上给合法海洛因的销售盖上了政府的批准章。
阿片类药物的故事充分揭示了资本的力量——阻止政治保护普通公民，保护他们免于死亡。那些因此而发了大财的人既没有被排斥，也没有被谴责，而是被公认为成功的商人和慈善家。
普渡制药是一个典型例子。
萨克勒家族的名字频频出现在博物馆、大学和各类慈善机构当中，不仅在美国，还在英国和法国。在奥施康定被研制出来前，已经去世的阿瑟·M.萨克勒给纽约大都会艺术博物馆、普林斯顿大学、史密森学会和美国国家科学院等许多机构提供了大笔捐赠。萨克勒家族开发出当今美国普遍使用的药品广告和销售体系，财富也由此而来。借用一位评论人士的话来说，“推动制药行业陷入今天这场灾难的大多数可疑做法都可以归咎于阿瑟·萨克勒。”
阿瑟·萨克勒的兄弟雷蒙德和莫蒂默，以及雷蒙德的儿子理查德，是普渡公司在奥施康定上市和营销期间的掌舵人。1995年，雷蒙德和莫蒂默双双被伊丽莎白女王封为爵士，这与一个半世纪前詹姆塞特吉·吉吉博伊的经历惊人地相似。
制药公司已经从这场危机中赚得盆满钵满，它们现在正准备从治疗中获利。
目前还没有简单或可靠的药物治疗方法来治疗药物上瘾，现有的最好方法是药物辅助治疗(MAT)——让上瘾的人在戒毒期间使用不同的阿片类药物(美沙酮或丁丙诺啡)。虽然MAT的效果可能被夸大，但MAT比单纯的禁药治疗法更有优势，因为后者是导致复吸过量死亡发生的重要原因。
即便如此，制药公司和它们的盟友如此大力推广MAT，仍然令人作呕。因为，这样它们既可以通过引发流行病获利，又可以通过治疗同样的流行病赚钱。
事实上，2018年夏，普渡制药公司获得了可用于MAT的一种药物的专利，并有望再次重演奥施康定的成功。这就好像给供水系统下毒的人在杀死了成千上万的人，或者使他们生病之后，又来索要一大笔赎金，以提供解药来拯救幸存者一样。
那些针对制药公司蜂拥而至的诉讼又会取得怎样的效果呢?处方类阿片类药物的供给将永久性地减少，供给已经开始减少。随着对毒品的需求从合法来源转向非法来源，这对减少非法毒品的使用几乎没有作用，甚至可能增加非法毒品的使用。
巨额和解协议可能会使一些制药公司破产，还有一些公司在过去曾凭借其更强的资金实力，或通过提高其生产的药品价格，轻松地支付了巨额罚款并脱身。同时，那些收取罚款的州和地方当局能否用好这些钱也有待观察。从前的例子并不令人那么放心。
1998年，美国与多家烟草公司之间达成了烟草大和解协议，各州从这些公司手中获得数千亿美元——这些钱实际上全部来自烟民(他们中的大部分是贫穷并且受教育程度较低的美国人)——但收到的钱几乎全部被用于一般性收入，从而减少财产税和所得税。
就阿片类药物而言，活下来的公司将有能力提高产品价格，使医疗成本变得更高，因此，历史将再次上演，赢得诉讼胜利的州未来收取的罚款费用，最终将由那些支付医疗费用或医疗保险费用的普通人承担。只有判定高管行为不当并承担刑事责任(这类判决非常少见)，而不是罚款，才有可能激励制药公司改变其行为。
自由市场资本主义使人们有能力得到所需之物，能激励创新和促进经济增长。但是，美国的医疗制度，包括制药业，并不像一个自由市场。存在赚钱的公司并不意味着这就是自由市场竞争。相反，这些受到高度监管的公司主要关注的是寻求政府和监管机构的保护性监管，以保证获取利润，并以在自由市场上根本不可能出现的方式限制竞争。
美国现在拥有的医疗制度并不能被称为自由市场体系。一个从腐蚀自由市场竞争中赚取超额利润的行业竟然能够指责其批评者，称对方为自由市场的反对者。其他国家已经制定一系列医疗制度，各有其长短，但没有一个是为了杀人，也没有一个支持“人类需求对人类利益厚颜无耻的屈从”。
如果允许阿片类药物贸易带来的利润腐蚀美国，将在后世被视为百年屈辱和衰落的开端，那无疑将是一场悲剧。
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