前些日子，关于一位被网民们称呼为“甜甜圈”的“走线”去美国的润人，去美国看了十五分钟的门诊，什么问题都没有解决，账单上就多出了五千多美元的事情，诱发了非常有趣的舆论；而因为最近一段时间，美国奇怪又浮夸的经济数据，让大家对于美国gdp中的水分又有些好奇。笔者对于金融研究不深，但是正巧，美国gdp中与医疗有关的部分一直占比很高，这部分笔者还是可以说一说的。
按照最新的数据，美国医疗占美国gdp的比重到了百分之19.7，是oecd国家中最高的，恐怕放眼全球也是最高的，毕竟古巴也只有百分之十五左右。如此夸张的医疗投入，却让美国的人均寿命逐年缓慢下降，这让很多人觉得美国医疗实在是效率低下。这里笔者就要重复一个在之前文章里边多次出现的观点了，人均寿命这个问题，除了医疗之外，美国社会的其他问题才是平均寿命下降的主要原因。当然，美国医疗系统的效率确实不高。
美国医疗，全球第一的双刃剑
网络舆论中对美国医疗系统的批判往往被简化成药企贪婪，保险公司贪婪，医疗集团贪婪，这些说法不能说没有道理，但是显然对于问题进行了过度简化，当然，美国医疗是个极度复杂的系统，哪怕专门钻研此道的专家也不敢说自己什么都懂，笔者在这里倒是想用一个有趣的说法来说明这件事情，一个实在是说不好算是黑美国还是吹美国的说法：美国的医疗投入，促进了全世界的医疗技术进步，但反而没有让美国普通民众获益太多。
客观的说，全球的医疗与生命科学研发成果之中，美国占了很大一部分，这可以从生命科学领域美国高的吓人的自然指数看得出来，我国这些年虽然有了很大的进步，但是比起美国最先进的水平，依然有不小的差距。而具体到医药和器械这些应用领域，美国的创新确实是最多的，虽然国内这些年进步很大，但是大多数的创新都是从1到100的创新，从0到1的创新并不多。
而美国在生命科学的巨大优势，正是建立在这个夸张的医疗投入上的。技术创新从来都是来自于巨大的投入的，医疗领域毫不例外。另一方面看，美国医疗一方面大力投入研发，另一方面通过医疗金融机器收割市场，只不过收割的对象中美国本土的占比更高。而这些研究带来的进步，很多并不是直接出现在美国本土，比如说南亚的仿制药厂，同样吃的是这个红利。所以，说美国医疗占gdp的比重过虚，有一定道理，毕竟这些医疗gdp的成果，很多并不在美国本土。
讨论这个话题，并不是要单纯嘲笑美国，而是要通过美国的医疗体系问题认知到我们现在和未来需要面对的问题。相较于其他尖端科技领域，医药领域去复制成功者的路径的成本是低很多的，从短时间来说，这样的路径可以满足我国的医药器械需求，但是随着社会进步发展和现代医学精准化的需求，未来必然会有更多的“从0到1”的创新需求，这需要产学研的高度结合。
单纯从产学研结合的角度来说，美国确实是正面案例，学界持有这种观点的人不在少数，但是问题在于，这种结合是否有利于人民群众？看一看美国评论社会问题的人，别管什么立场，都要骂几句医疗系统，这个问题就有了答案了。我国的医疗改革取得了不小的成就，这其中有不少是学习西方国家的，但是接下来怎么走，恐怕并没有那么多可以模仿的正面案例。
回到某位“走线”人看病被收了五千多美元的事情上来，这倒是很有美国特色的一件事情，首先是美国急诊的价格是明显高于普通诊疗的。这点和某些没什么大问题的人去蹭急诊的我国并不一样；其次，这五千多美元如果有医保，根据医保的不同和医院的不同，可以报销一部分，而如果是美国本地贫民，经过申请的话，就算没有医保，依然有贫困减免。但是作为一个黑户，不懂美国，而且拿中国的经验套用美国国情的人来说，自然只能认栽。
不过就算是换成一个美国人，虽然这五千多美元并不需要全付，但是压力也一点不小。首先是美国有很多人并没有充足的医保，根据一项调查，美国有百分之43的工龄人口没有医疗保险或者是医疗保险不足（也就是自付比例占据工资比例较高），那种高端大气上档次，覆盖的疾病多，合作的医院态度也好的医疗保险只有高档人士才能享用，那种医疗保险每年要支付的费用以万美元计算，对于存款只用百美元计算的一般美国人，实在是过于奢侈了。
美国各州工龄人群未参保率，颜色越深未参保率越高
而且五千多美元的费用，对于一般的美国人而非是硅谷或者是华尔街的精英来说，哪怕只是支付十分之一，也是对他们流动资金的不小挑战；至于贫困减免，美国倒是有不少各方面的法律，但是一来和保险一样，对于医疗服务有着限制，二来这种申请往往和某些补贴一样，对于工作，犯罪记录有着要求，还需要走十分复杂的官僚程序。
而且，最为重要的问题是，就算换一个货真价实的美国人来，这十五分钟也并不能治好腰疼啊。类似慢性疼痛这样的长期慢性问题，医学上往往不存在立竿见影的方案，需要改变生活习惯，进行多次的康复治疗，而遗憾的是，这样的康复治疗并不在基本的医疗保险之中，往往只有高端的商业保险才能覆盖，毕竟，这些保险的目的可不是为了什么济世救人，而是为了赚钱。
美国未能充分参保的人群数量在上升
于是这些慢性疼痛容易发作的病人，比如说产业工人，就成了止痛药滥用的高发区。类似的情况还有不少，总之都是因为享受不起全价的医疗服务，选择了使用止痛药物。这些负担很多时候没有直接作用于医疗问题上，但是却在美国社会形成了更广的影响。
虽然奥巴马的平价医疗法案力图实现更广的医疗覆盖，但是至今为止，美国的基本医疗保险覆盖率依然低下，计划里边的目标并没有实现。而这一法案依然是明显受到右翼的批评，认为这是拿富人的钱，以极低的效率补贴穷人。虽然这种批评显然是意识形态优先的，但是考虑到美国医疗的总体销量，这样的批评也不是完全没有道理。
美国人保费加上要付的医疗费增长速度高于工资增长中位数
医药资本，“低垂的果实”已经被采摘殆尽
尽管在这套游戏中，各路医疗保险公司赚得盆满钵满，但是面对全新的情况，他们有时候也会觉得自己面对时代的压力巨大。比如说这几年，有几次新的畅销药物出现，医保公司就会经常抱怨对此报销可能会影响医疗保险的基本运行，最早是治疗丙肝的索非布韦，然后是pd1单抗，最近是治疗阿兹海默症的单抗，未来治疗肥胖的glp1药物大概会是新的话题。虽然这种说法有一种财主哭穷的味道，不可否认，进步比人均收入快得多的新药，确实对美国的医疗保险系统产生了动摇。
说到欧美医药的价格问题，这有很多原因，第一个是研发方面的问题，有人会认为现在的医疗进步速度没有想象中那么快，甚至出现了停滞，笔者不属于技术停滞论者，但是医学界确实认为，部分疾病领域，“低垂的果实”已经被采摘殆尽，新药的研发难度更大，风险更大。
同时利益驱动下，一定会有人去挑战一些利益巨大，风险巨大的领域，自然，中间的沉没成本也会加在患者身上。一个典型的例子就是阿兹海默症领域，这个领域的研发经历了很多失败，中间的失败损失有数百亿美元，总结出来的理由可能有数百个。但是如果非要用原理来说的话，根本问题在于我们对于阿兹海默的机制了解过于片面，这种情况下成功率低才是理所应当的，如果对于一个靶点有着深刻的了解，那么药物研发的难度就可以低很多。
从工程学角度来说，在对这方面机理有更深刻认识之后再大规模进入临床阶段的研发，才是更为合理的选择。但是涉及到基础机理的研究，虽然药企也会有些赞助，但是基础研究的主要出资方却往往是国家机构。
而从生产端来说，成本上升也是必然的问题。现在很多领域的药物，从简单的小分子药物，发展到单抗，多肽和抗体偶联药物，更加复杂的基因治疗和细胞治疗，则是会更加定制化，这些东西的生产端成本也必然会提高，大规模生产能拉低成本的效果十分有限。
同时，即使被认为是简单的小分子药物，因为对于治疗时间窗口的追求越来越精准，所以对于辅料和加工工艺的要求也更高了。比如说有人认为国产仿制药比进口原研药效果差，有的是心理作用，有的确实是出在辅料和工艺环节。更精准的辅料和加工工艺可以使得药物浓度曲线更准确的控制在治疗窗口之内，这点国内和世界先进水平确实有差距，至于南亚的仿制药，就更不用说了。最有趣的事情是，很多这些辅料和工艺的专利，比药物本身的专利有效期更长。
另外一个事情则是美国每年药物涨价的传统，这可以说是非常美利坚特色的事情了，很多药企会在每年年初对药物涨价百分之五到百分之十。不过今年倒有点意思，在美国政府提出的通胀削减法案中对几个药品进行了限价，由联邦政府进行了采购，被有的人称为美版的带量采购。
不过本来带量采购就不是国内原创的，这种说法也没什么意思，有意思的是药企的反应，很多企业指责这会影响药物创新，这个说法显然有些大惊小怪，毕竟这次法案覆盖的药物只有十种，量也不大，对整体美国医药业的影响微乎其微，药企更加担心的是，这样的政策如果扩大的话，会对于现在的药物研发体系造成巨大的影响。
但是如果有一天，最前沿的药物陷入只有少数人用得起——不得不涨价——用的人更少的恶性循环里边，这对大家又是好事吗？
更有趣的是，国内有些药企对这事的反应也和美国类似。这里解释一下，之前我国一部分创新药企喜欢发挥“比较优势”，用在国内更低的临床试验成本，拿国内的药物实验数据申报fda，通过合作伙伴在美国市场卖药。但是fda之前出了相关条例，禁止了这种薅资本主义羊毛的行为，增加了药物出口的难度，如果药物再开始限价，对于这些公司就更复杂了。
与此同时，这些药企在国内带量采购的竞争之下，利润率能够支撑的研发有限，这种两难问题很难解决，正如笔者所说，这不仅仅是美国的问题，也是我们现在和未来的问题的一部分。
too big to fail的一部分与甜甜圈的启示
很多人会以阴谋论的角度解释，认为这些医药企业是贪婪而邪恶的，甚至为了利益，故意不研发能根治某些疾病的药物。这倒是过分高估了人类科技水平，真要说为了利益而不去研发的药物，也就是一些第三世界国家才用得着的药物，理由很简单，不赚钱。而且用邪恶去理解这些医药公司或者是保险公司也罢，都说明不了问题的本质。它们本质上都是too big to fail的一部分，不需要什么阴谋论式的邪恶。
举个例子，美国1983年提出了第一个孤儿药法案，用来支持罕见病药物，这本来是利国利民的好事情，但是后来，这个法案的主要提出者却感慨，这些公司利用激励措施大发了一笔。因为往往对这些药物的使用，超过了最初的罕见病范围，但这也不能说有多少错，只能说是美国这种医疗体系中必然的组成部分。
再比如说，大家希望有严格的临床试验标准，好筛选出更有用的药物，但是严格的临床试验标准也就意味着更高的准入门槛，对小的创新药企更大的负担。而持有巨量资金和资源的巨头们，无论是面对松还是紧，都有充分的选择，标准严格他们可以巩固优势，标准宽松他们可以收购小的药企；甚至，他们还是标准的制定者。
有一个事实是，在现代医药的部分场合，有效和无效的界限并没有想象之中那么严密，科学并不能给出完满的解答，这个时候标准的制定往往要依赖主观意见，这些巨头在这些问题上稍微发力，就可以在规则上占得先机。
至于到医生，笔者知道很多国内医生都很羡慕美国医生的待遇，但是这种待遇实在是不太容易获得，美国医生资格的获得难度实在是很高，并且每年还是限量供应，至于规培什么的压力，也一点不比国内小。
最关键的是，如果按照美国标准，国内学医的很多人在美国是没有机会成为医生的，笔者在学校的时候搞过身边统计学，得出的结论是，我校学医的人里边，老少边穷地区的比例，比隔壁金融专业的多很多，如果以美国医学院的难度和收费来说，我们之中的很多人是没有机会学医的。如果真的按照美国那套来，自己应该带入谁，这个问题总是有人想不明白。
假使真的按照美国的医疗模式，无疑中国的gdp有很大的上升空间，但是代价是什么呢？这里完全可以用当年诸位公共知识分子的各种停等民言论来说明这件事情。美国医学与生命科学的产学研结合当然是强大的，但是这个代价，我们又是否付得起，而美国这套体系的问题，我们又不经意间学了多少？
有的时候，历史到了某个阶段，注定要走一些没什么参照的路，在这个时候，要多思考，这或许是我们在嘲笑15分钟五千美元的笨蛋之后，要想的更多的东西。
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