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追回医保基金近6000万!这项检查为何被临床滥用?

2024-08-31 05:54:05  来源: 医学界   作者:燕小六
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  入院常规检查HbA1c、短期内反复检查,可能违规。

  撰文 |燕小六

  糖化血红蛋白(HbA1c)是评估长期血糖控制状况的金标准,但最近它被各级医保部门“盯”上了。

  国家医保局8月24日发文,通报了2023年以来部分定点医疗机构过度实施HbA1c检验的核查结果。文章称,已追回医保基金近6000万元,约谈定点医疗机构5183家次,协议处理3695家次,行政处罚240家次。

  “医学界”检索公开信息发现,5月至今,全国多地开始严查HbA1c过度检查,要求各医疗机构推进HbA1c核查工作,已陆续通报一批核查、处罚结果。涉事机构包括省会城市的三甲大医院,基层的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。医院类型覆盖西医、中医、妇幼、老年和康复专科等。

  针对此次医保局的通报,首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明告诉“医学界”,这是医保部门面向社会、参保者的一次宣教,也是和医疗行业非合理检查行为的对质,主要起威慑、引导作用。未来HbA1c检查频次或成为一个常态化的医保监测指标。

图源/锐景

  图源/锐景

  多地追究HbA1c过度检查

  HbA1c是评价血糖控制的金标准,其科学合理性、可用性和可行性经过长时间验证,已成为临床不可或缺的一部分——在近日召开的中华医学会第二十一次全国内分泌学学术会议(2024年度CSE)上,北京大学人民医院纪立农教授表示。

  2011年,世界卫生组织(WHO)建议在具备条件的国家和地区,采用HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断切点。目前,我国、美国、欧洲等都已把这一条写进权威指南。

  一名肾内科医生告诉“医学界”,临床中多个科室都会给患者做这一检测。高血压、肾病、糖尿病常会合并发生,相关科室患者也会定期查多方面指标,其中之一就是HbA1c。

  孕妇也是HbA1c检测的适用人群。“针对怀孕3-4个月的女性,如果HbA1c超标,就说明孕妇血糖升高有一阵子,胎儿的畸形风险较大。但产科基本就做1次HbA1c,后期监测主要采用毛细血管血糖、持续动态血糖等。”上海交通大学附属第一人民医院产科主任医师徐先明告诉“医学界”。

  徐先明形容HbA1c是一个“回顾性指标”,能反映过去2-3个月血糖控制、变化情况。因为HbA1c是血液中一种特殊且长寿的血红蛋白,生存周期约达120天。它不会因为用药等出现即时性变化。

  但问题在于,有些医疗机构会对同一病人在短期内多次收费检查HbA1c。国家医保局文章形容,这“就如同在一天内多次收费测量同一患者的身高一样,临床意义不大,套取医保基金的嫌疑很大”。

  这类违规行为并不少见。2022年至今,宁夏吴忠、江西吉安、云南临沧等多家医院就被通报过度检查HbA1c,涉及金额从40元到1400元不等。而在当前全国对HbA1c过度检查的围剿中,综合内科、内分泌科、神经内科、产科、心内科、器官移植科等都被查出存在违规行为。

  “可能有一些非内分泌专业的医生对这个指标不太了解,以为HbA1c就是血糖日常监测指标。”同济大学附属第十人民医院内分泌代谢科主任、主任医师陈海冰告诉“医学界”,《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》已明确了HbA1c的检查频次,“对于血糖控制不好的人,或近期调整治疗方案的人,要每3个月复查1次。”

  针对妊娠高血糖的诊断和监测,徐先明则表示,这属于产科医学的必学和必考项目。“如果医生让孕产妇在一两周内测1次以上HbA1c,肯定是‘外行’。”

  查得太频,有害无益

  事实上,HbA1c的过度检查是个“全球通病”,多个国家和地区都有过相关报道。

  2015年12月,《英国医学杂志》(BMJ)发表美国梅奥诊所医学院、耶鲁大学医学院等联合研究,发现在血糖稳定的2型糖尿病患者中,超六成人的HbA1c检查频次高于指南推荐。其中,6%的受访者每年至少查5次,被定义为“过度检查”。

  多次被WHO评为“全球第一”的日本医疗制度也存在检测频率过高。研究显示,75岁以上、无并发症、不用胰岛素的日本2型糖尿病患者普遍被过度检查。约一半受访者的HbA1c平均年检次数达7次,最多的每年要查13次。

  “这可能和我们的医疗体系有关。”2022年日本的一项研究称,日本全民健康保险缺少“守门人制度”,老年患者能轻松到访多个医疗机构、便捷地获得医疗服务,且价格不贵、可及性高。这为过度检查创造了有利条件。

  我国有分析指出,HbA1c测定的收费约在60元/次,明显高于其他一些血糖测定方式。因此HbA1c检验容易成为“过度检查”的对象。在本次医保局通报的案例中,涉及金额最高的是广东省陆丰市某妇幼保健院一名产科住院部医生,过度检验1800名患者,涉及费用达13.57万元。

  HbA1c的过度检测不仅造成医疗资源的浪费,它还可能增加严重不良反应发生率。HbA1c检查次数越多、频次越高,患者被强化降糖治疗的可能性越大,由此造成的不良后果是“低血糖”。有研究表明,“过度检查患者”被采取不合适的治疗、发生严重低血糖的风险,是常规情况下的2倍。

  “多国研究都指向一个现实,过度测试HbA1c可能造成过度治疗、增加医疗错误,降低医疗资源的利用率。”前述日本研究说。

  今年7月12日,国家医保局在飞检进行过程中发布《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2024版)》,认定若将HbA1c测定等列为患者入院常规检查、大规模开展,也属于“过度检查”。

  “我觉得个别项目飞检时,可能会专门看一下HbA1c检测相关数据。未来,它可能会像门诊开药只能开3天一样,成为一条明确的规定和日常监测指标。”仲崇明说。

  目前,我国法律对过度检查有明文规定。《中华人民共和国医师法》提出,医师在执业活动中对患者实施不必要的检查、治疗的,由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正,给予警告,没收违法所得,并处一万元以上三万元以下的罚款;情节严重的,责令暂停6个月以上1年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

  《医疗保障基金使用监督管理条例》则规定,对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

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