谁能干掉美国医保系统？

　　最近路易吉曼乔尼枪杀美国联合健康保险集团ceo的事情，在各国互联网上讨论热度都很高，尤其是在英文互联网上。毫不夸张的说，笔者关注的美国键政意见领袖，无论立场是左是右，都觉得这位路易吉先生干得好，这样超越政治立场的团结，是十分少见的。而美国各路主流媒体的报道则是不出意外，总的来说还是要反对民粹主义。

　　路易吉曼乔尼监控画面

　　美国的医保系统很抽象，这个大家都知道一些，毕竟美国以最先进的医疗技术，最高的医疗投入，搞出了如此莫名其妙的医疗情况，这套系统是功不可没的。不过这也不是本文需要讨论的重点，毕竟美国医保系统过于复杂，以至于美国有一类律师是专门负责这方面内容的，外行人士没有十年的学习怕是入不了门。我们从美国人民的反应，可以看出来很多有意思的地方。

　　美国联合健康保险集团ceo布莱恩·汤普森

　　首先和任何极端事件一样，路易吉先生在身份被查出来之后，网友们立刻进入了查社交媒体发言的环节，这几乎是当下各个热点事件的常态，而因为当下光怪陆离的意识形态，这种查发言往往会有很多有意思的地方。而路易吉先生的成分，确实让不少人感到惊讶，按照他在推特上面的发言和转发，美国很多人认为他是一个tech bro。

　　路易吉曼乔尼推特

　　Tech bro直接翻译成中文，可以叫做技术兄弟会，这算是一种右翼的意识形态，简单的解释就是，认为技术进步可以解决大多数社会问题，科技企业家是推动社会进步的重要力量，要减少对他们的限制，他们往往崇拜马斯克这样的科技资本家。这算是个很宽泛的概念，按照笔者的观察，路易吉先生并不算是这种立场中极端的那些，最起码不像是那些极右技术加速主义者那么神经质。

　　之所以路易吉先生被定性成为Tech bro，是因为他的推特账号转发了不少彼得蒂尔畅谈技术的内容，之前也说过很多次，彼得蒂尔是个支持另类右翼的资本家，在科技寡头对美国大选有如此影响力的当下，支持彼得蒂尔无疑容易被理解为一个信号，显然这样的行为是很容易被贴上标签的。

　　我们必须要承认的是，在互联网上讨论意识形态，标签化是十分常见的，但是活在现实之中的人，总是比标签复杂的。回到这起事件本身，联合健康这家公司，即使是在美国医疗保险领域天怒人怨的情况下，也属于拒保率相当高的一家，而这家公司十分擅长技术创新，比如说用有缺陷的大语言模型审核医保需求，进而进行高效的拒保，这可以说是人工智能非常糟糕的使用案例了。

　　但是更加有趣的情况在于，技术兄弟会与他们崇拜的科技寡头，在这轮美国大选之中能发挥影响力，除了美国复杂的政治局势之外，OpenAI搞出来的大语言模型也是很关键的助力，虽然它并没有宣传的那么无所不能，但是确实让技术兄弟会显得更加狂热，形成了微妙的政治影响力。而彼得蒂尔，也是一个坚定的人工智能支持者。我们要怎么相信，马斯克和彼得蒂尔会比联合健康的董事会更加善良，不把人工智能技术用到糟糕的地方呢？

　　所以我们会发现一个十分有意思的现象，路易吉先生反对和支持的东西，实际上是一体的。彼得蒂尔和联合健康的ceo，只不过是一个系统的不同面相罢了。当然，路易吉先生做出这样的判断本就是人之常情，人终究是活在现实社会里的，健康医疗系统的问题给人带来的体感，比其他科技企业带来的问题观感往往更加直接。实际上很多极右技术支持者，一边相信AI可以解决一切问题，一边觉得这位ceo活该，这并不是什么孤例。

　　情绪化的观点是可以理解的，只是想要解决复杂的系统性问题，只有情绪是不足的。路易吉被查到的另一个发言记录，是关于他对于卡辛斯基的书的评论。在评论里，路易吉认同卡辛斯基的部分手段。

　　卡辛斯基是美国著名的连环炸弹杀手，也是经常出现在美剧里边高智商犯罪的代表名字。不过之前，他的著作《工业社会及其未来》在中文互联网被讨论的并不多。按照这篇文章反映的立场，卡辛斯基可以说代表了右翼的另一个流派，也就是反技术右翼，他们相信技术的进步与滥用会破坏环境，道德乃至于人类社会。

　　卡辛斯基正是相信这样偏激的观点，所以才会选择使用爆炸物，而立场和他不一样的路易吉，面对当下的问题，也选择了类似的手段。这种跨越立场的相似，无疑反映了一个问题，那就是当下缺乏替代方案带来的伪激进，在无所选择的情况下，两个人都选择了极端的手段。

　　很多人似乎觉得，激进是面对长久存在的社会问题的唯一方案，只是解决实际问题，需要的并不仅仅是立场。依然是路易吉先生的事情，按照他在网上发帖的记录，他对医疗系统失去信任的重要原因之一，很可能是背部手术之后，严重的慢性疼痛——这倒是很符合一贯的统计学，这种恢复不良的情况是爆发恶性医患矛盾的常见原因。

　　当然，我们可以说美国的医疗系统天怒人怨，但是具体到腰背部手术，实际情况是，即使医生水平很高，设备很先进，因为当下的技术限制，不少人手术之后的预后确实不理想，虽然没有某些营销号说的那么夸张，但是这确实是个问题。

　　涉及到慢性疼痛与运动医学的问题，当下还有太多问题没有解决。考虑到路易吉的家境不错，应该也不是因为去的医院太差才导致这个情况。我们当然不能指望一个被慢性疼痛折磨的人能保持绝对的理智，我们也不应该劝美国人民对美国医疗系统大度，那太愚蠢了，或许只有某些靠美国来保持自己在中文互联网的优越感的人，才会在那里大言不惭地说，美国医保系统有很多窍门，被拒保还不是不努力。

　　但是这方面的手术不够理想，也是个客观事实，这又应该如何解决呢？

　　标准到无趣的答案自然是，我们要提高对运动医学与脊柱手术学的研究，发明出来更好的治疗方案。这个答案没有错，但是研究是要钱的，而且是要很多钱的，美国的医疗技术如此先进，正是因为研发经费的充足，那么这些钱从什么地方来呢？美国政府在基础研究上给了很大的支持。

　　不过在应用方面，美国医疗系统技术先进，则完全是来自于从患者上面赚取的大量资金，美国医药先进的研发系统，和这套谁都不喜欢的医保系统，实际上是一个系统。没有海量的资金支持，就没有美国如今断崖式世界第一的医药技术。

　　我们常常会说，让技术的问题归技术，让意识形态的问题归意识形态，但是这样的说法本身就是某种意识形态的代表。当下先进的科学技术，几乎都需要大量的资金去支持，只需要灵机一动就能摘下的低垂的果实并没有那么多。全新的原研药物，研发周期长，成功率也很低，没有赌博式的超额利润，是很难维持的，而这些利润的来源，正是对美国医疗系统意见巨大的美国人民。

　　想要解决这样的矛盾，从道德上批判美国医疗系统是不够的，还需要提出替代性的方案。就比如说，国内很多医药从业者批评，认为集采之后医药利润太低，不利于新药研发，这确实是个事实，但是美式的那种利润来源，中国人民遭得住吗？同样的问题也在于商业医保行业，国内搞商业医保，并不像是美国同行那么赚钱，问题很大程度也在于真要是赚了大钱，中国人民遭得住吗？

　　正像是之前所说的那样，集采这样的方案并不能解决所有的问题，说到底我们需要的不是简单的降本增效，而是超越当下药品研发销售的全新模式，这点中国人民和美国人民都需要。但是这样的新模式并不容易寻找，因为这意味着我们需要一种超越当下新自由主义构架的模式，在新自由主义无限扩张边际，挤占了生活方方面面的当下，这是极度困难的。

　　但没有这样一个全新的模式，当下医疗系统的很多争端是解决不了的，社会上其他很多方面的问题，也是难以处理的。这真的很难，不说实行，就是想象一下都很困难（也就是所谓的想象世界末日比想象资本主义终结更容易），可是在新自由主义运行四十多年之后，问题已经怼到我们面前的当下，我们必须要找到一个这样的方案，也只有这样，才有可能战胜新自由主义。

　　而美国主流媒体，攻击把路易吉先生当成英雄的人是民粹，这个说法倒也不全是胡说八道的，但是美国的主流媒体攻击这一点，就着实显得奇异搞笑。美国的民粹主义发展至今，主流媒体的贡献可是明显大于那些极端的小众传媒，把美国当下整体的问题，归结于驴象之中的一方，制造双方对立，把对方的支持者说成是法西斯，这件事情可不只是推特上的魔怔博主干了的，美国不同阵营的主流媒体都没有少干，请问这难道不是助推民粹主义吗？

　　拿拜登的话来改一下，你不能总是在民粹主义对你不利的时候才批评民粹主义。把路易吉塑造成英雄的这些话术，主流媒体曾经都不同程度使用过，现在只不过是某种回旋镖罢了。

　　民粹主义即使有时候有高尚的出发点，但说到底是不可控的，这次美国大选已经充分证明了这一点。不过批评别人是民粹主义，实际上是一个非常无力的指控，民粹的泛滥都是有原因的，说到底是美国当下的运行模式出了问题。而美国主流媒体之前还把“自己人”的民粹当做是武器，助燃这场火势。想要解决这个问题，靠人身攻击是没有用的，得寻找解决当下问题的新范式，然而正像是之前说的，这需要超越新自由主义本身，这样的路不好找，也不好走下去。

　　那些支持路易吉先生的右翼自然有很多支持特朗普，也支持马斯克建立的由一群亿万富翁组成的政府效率部，同时他们大概也相信小肯尼迪的那一套可以让他们更加健康。这并不是因为他们傻，而是因为绝望，资本主义看似给了无穷多的选择，但是实际上你无处可选，这个时候有人告诉你，只要简单粗暴的如何如何，就能解决所有的问题，面对绝望，总会有人相信的。

　　但是特朗普团队能做什么呢？最理想的情况也无非是把奥巴马医保的所有内容都废除掉，奥巴马医保的实际执行出奇地差，但是废除这个也不会让美国普通人的情况更好，而小肯尼迪主推的各路替代疗法，恐怕也很难改善美国人民的健康状况，不更糟就不错了。从这个角度来说，汹涌的民意并不能改变什么。

　　但是如果只是把这一点告诉特朗普的支持者，那这什么样改变不了。而最终，肯定会有人选择了路易吉一样，使用暴力甚至是寻求自我毁灭。从这个角度来说，他们感受到了太多的绝望。像是主流媒体那样对联合健康的ceo做辩护，说他是个好人之类的搞笑话术，对这些人没任何意义。

　　那么站在另一边的美国左翼呢？他们给出的解决方案就能更好吗？大多数无非是某种奥巴马医保的加强版。奥巴马医保确实有很多问题，但是搞成现在这个样子，是单纯因为法案的缺陷吗？更多的原因还是因为整个美国的医疗卫生系统乃至于美国的政治系统，那么美国左翼能提出替代方案吗？遗憾的是，并没有，比如说欧美左翼一直想要推行大规模富豪税，笔者也支持这一点，但是这样的政策，在当下的欧美政治系统之中如何能执行，我们并没有看到什么具体的设想。

　　美国的问题就在这了。推崇路易吉曼乔尼没用，他自己就是自相矛盾的；嘲讽路易吉曼乔尼是民粹也不对，美国左右两边基本盘早都民粹化了，右翼只会给你灌输阴谋论，左翼只会站在道德高地上摆姿态说废话。左右两边都看不到路，问题怎么解决？

　　说到底，当下的问题需要的不仅仅是民意助推的激进议程，只靠激进是解决不了所有问题的。对美国，对整个世界都是如此，我们需要一套超越当下新自由主义的解决方案，而不是单纯的修修补补，这非常困难，但是也必须如此。

　　这个过程是必然会反民粹的，一套能超越当下新自由主义的体系，绝对不是什么容易想象的事情，不是像擅长利用民粹的那些人一样，承诺只要消灭了某某坏人或是某条法条，一切就会立竿见影的好起来，这个世界不是如此运作的。建设一个新世界，什么时候都不可能容易。

　　新自由主义的运行已经到了某种极限，如果继续下去，我们会看到更多的灾难。如果我们不想选择自我毁灭，有的问题就需要给出一个答案，时代需要比子弹更沉重的回答。