江宇：市场化医改将加剧经济下行压力

　　市场化医改将加剧经济下行压力

　　在“没有健康哪有小康——全面深化中国医改研讨会”上的发言

　　医改又到了十字路口，方向问题至关重要。方向对了可以乘胜前进，方向错误就会功亏一篑。我讲四个观点：

　　一、市场化医改将加剧经济下行压力

　　当前，大部分干部最关心的还是经济增长，这一出发点是正确的。但是，有学者建议通过扩大医疗投资、发展医疗产业、鼓励竞争和营利来促进经济增长、减轻政府负担，这种方法是错误的。这样做，不仅不能保增长，而且会增加经济下行压力，让经济困难雪上加霜，南辕北辙。

　　长期历史经验告诉我们：公平性、公益性的医疗体系，是有利于经济增长的。而盈利性、市场化的医疗体系，是阻碍和破坏经济增长的。这个结论听起来有违直觉，但它确实是人类几百年历史的经验，需要认真对待。应该全面地、辩证地，而不是孤立地、割裂地看待经济发展和社会事业的关系。

　　我国经济进入“新常态”，经济增速下降。面对这种状况，不能病急乱投医、眉毛胡子一把抓，什么能保增长就抓什么，而是要全面分析经济增速下降的原因。

　　当前我国经济增速下降直接表现是总供给过剩和有效需求不足，导致企业利润率比前些年大幅降低，大量企业破产或濒临破产。这种状况的根本原因，同近代以来西方国家周期性产能过剩危机具有类似机制：即在资本主导的发展方式下，资本为追求增殖，不断扩大投资规模，导致平均利润率下降。为了弥补平均利润率下降，又进一步扩大投资，导致产能不断扩张。另一方面，资本为追求收益，压低工人收入和福利，导致劳动者报酬在分配中所占比例日益下降(20世纪80年代以来全球又重演了这一趋势)，劳动者日益相对贫困化，导致内需不足。这是近代以来西方国家周期性经济危机的根本机制，技术进步和对外扩张能够在一定程度上缓解这种周期性危机，但是并不能从根本上解决问题。

　　同西方国家相比，我国经济下行也是出于这一机制。但有一点显著不同，那就是地方政府竞相招商引资，实行“亲资本”政策，为资本扩大投资千方百计降低门槛，造成重复建设和产能过剩。同时，政府既然把资源用于支持投资者，就必然相对忽视劳动保障、劳动者权益保护，特别是医疗、教育费用过高，收入分配差距大，社会保障不完善，让老百姓既没有能力消费，更不敢敞开放心消费。因此，我国经济下行压力，从根本上说还是市场失灵导致的，是自由市场机制的自发性、盲目性和滞后性带来的，只是政府的介入加剧和加快这一周期的到来。

　　根据美国马萨诸塞大学徐准等学者的研究，改革开放以来，中国劳动密集型企业发展主要是依靠压低农民工工资获得成本优势。长期以来，大多数农民工工资和恩格斯当年写《英国工人阶级状况》的情况非常类似，即接近于仅仅能维持日常温饱的水平。农民工不可能有多余的收入来消费，就更不可能投资医疗和教育以及社会保障，这既导致内需不足，还使得广大产业工人的人力资本长期得不到提高，阻碍了经济转型升级。

　　在经济下行压力面前，医改有两条路可以选择。

　　第一条是错误的道路，那就是向市场化、商业化方向，把医疗作为过剩资本寻找投资的新出路，这正是现在一些地方的思路。根据上述分析，这种做法实际上仍是延续刺激投资、压抑内需的旧机制，不仅不能缓解经济下行压力，反而将进一步恶化内需不足的问题，导致更大的供需失衡，在经济下行陷阱里越陷越深。因为资本进入医疗领域之后，必然追求增殖，追求比原始投资更多的医疗收入，从而带来医疗服务成本更快上升，这将进一步压抑内需，增加老百姓看病领域的不确定性和风险。从而加剧我国由投资过剩和内需不足导致的经济困难。直白地说，搞医改市场化，就好比让一个高血压的人继续吃升压药，越吃问题越严重，甚至出现生命危险。

　　第二条是正确的道路，那就是以人人享有基本医疗卫生服务为目标，提高医疗服务的公平性和公益性，降低其商业性和盈利性，降低老百姓看病的费用，降低不确定性和风险。从而降低广大企业和居民个人的负担，这才能够启动消费、扩大内需，同时还有利于提高人力资源水平。

　　近几年来，个人承担医疗费用的绝对额和比例都逐年上升，据有的研究机构调查，看病仍然是居民感到负担最重的项目，超过教育和住房。三种医疗保险的实际平均报销比例只有40%左右。有17.6%的家庭曾经因为看病而向外筹措资金，25%的应住院患者未住院，其中65%是因为经济原因。在这种状况下，怎么可能让老百姓放心消费呢?

　　所以，要让老百姓都能看得起病，不仅仅是从我们党执政为民的道德角度来说的，就算是从保经济增长这一实用主义的角度，也应该好好搞医改了。

　　二、世界史的经验：医改是拯救经济危机的关键一招

　　长期历史经验告诉我们：公平性、公益性的医疗体系，是有利于经济增长的。而盈利性、市场化的医疗体系，是阻碍和破坏经济增长的。

　　从国际和国内来看，经济增长和社会发展，都有一个此消彼长的过程。经济增长需要一定的社会基础，包括较高的健康和教育水平、公平的社会、一定的社会保障。经济高速发展时，人们往往认识不到社会事业的重要性，从而忽视社会发展。到了一定程度，社会事业滞后就会成为经济发展的瓶颈。这时如果继续忽视社会事业，或者让社会事业走上市场化的路子，就将使经济危机继续恶化。反过来，如果这时候能加强公平性、公益性的社会事业，就能够为经济发展奠定新的基础、增添新的活力。

　　所以，从世界史上看，建立医疗保障的几波高潮，都不是在经济发展好的时候，而是在经济发展遇到问题和危机的时候。

　　第一波是十九世纪末期，德国俾斯麦政府建立全民医保。当时正是欧洲完成工业革命、确立市场经济制度几十年之后，市场经济的弊端充分暴露出来，劳资矛盾尖锐，工人运动风起云涌。医保缓解了这些危机，而且为德国对外扩张稳定了后方。

　　第二波是二战之后，资本主义大危机暴露了自由市场弊端，二战打破了西方国家国内的利益集团，再加上社会主义阵营的示范和制度竞争，欧洲国家普遍建立了福利国家制度，其中英国和北欧直接实现了全民免费医疗。这些措施拯救了二战之后资本主义制度遇到的危机。

　　第三波就是最近。20世纪80年代以来，新自由主义主张减少政府干预，经过20多年经济增长之后，无论是西方国家还是发展中国家都遇到了尖锐的经济发展停滞和社会矛盾。最先开始纠正的是拉丁美洲，那里是新自由主义危害最大的地方。二十世纪末到本世纪初，拉美大多数国家实现了政党轮替，一批具有左翼色彩的政党上台，他们纠正新自由主义的一个重要手段就是搞医改，提高医疗服务的公平性和公正性。经过社会改革，拉美走出了二十世纪九十年代经济增长停滞不前的泥潭，开始恢复增长活力。

　　与此相反，市场化商业化的医疗卫生路线并不能够促进经济增长，反而是阻碍经济增长。最典型的就是美国。美国是医疗卫生市场化程度最高的发达国家，仍有四千七百万人没有医保，1/5的中小企业因为医疗保障费用过高而破产，这是加剧美国金融危机的一个重要原因。

　　国内也是这样。一五计划期间，我国在城市建立了基本医疗卫生制度。五十年代末的人民公社化，农村初级医疗保障覆盖率一度得到显著提高。1962年之后的国民经济调整，纠了大跃进时期的公共食堂等不理性做法，但同时也把孩子和洗澡水一起泼掉了，农村的合作医疗瓦解，公社卫生院自负盈亏。由于减轻了社会事业的负担，1962到1965年经济发展是比较好的，但是医疗保障水平确实有所下降，这也表明经济发展和社会事业有此消彼长关系。1965年之后，党中央和毛泽东重新提出把医疗卫生工作的重点放到农村去，重建了城乡医疗保障体系。

　　总的来说，计划经济时期我国建立了覆盖全民的基本医疗卫生制度，虽然水平低，但却使人力资源水平大幅度跃升，也保障了社会公平，这对于改革开放初期顺利启动经济起飞起了积极作用。

　　到二十世纪九十年代，一方面是人口老龄化带来医疗负担加重，另一方面由于忽视了社会保障，对公立医院投入减少，鼓励创收，导致医疗费用快速上升，这成为国有企业遇到困难的一个重要原因。也是九十年代末出现内需不足的一个重要原因。这一问题至今还没有完全解决。

　　这些历史经验充分表明，公平性、公益性的医疗卫生制度，能够促进经济增长，特别是突破长期经济增长之后遇到的瓶颈，缓解市场化带来的贫富差距、内需不足问题。市场经济发展是一个螺旋的过程，一方面既要放权让利、激发市场活力，另一方面也要弥补市场失灵，公益性的医疗卫生制度就是弥补市场失灵的手段。不能够把市场经济的做法照搬照抄到医改中来，如果按照市场化方向搞医改，那就不是弥补市场失灵，而是加剧市场失灵。

　　三、要用辩证和联系的观点看待“基本”和“非基本”的关系，而不能孤立和割裂开来

　　在医改方向性问题上，如何正确看待基本和非基本的关系也十分重要。

　　医改要划分“基本”和“非基本”，这是完全必要的。但仅仅认识到这一点还不够，也不能简单地说“政府管基本，市场管非基本”。还要看到，“基本”和“非基本”并不是孤立和割裂的，而是互相联系、互相渗透、互相影响、在一定条件下可以互相转化的。

　　国内外经验都表明，市场自发的力量总会把医疗资源向非基本领域引导。要真正做到保基本，政府仅仅提供基本保障和服务还不够，还要规范甚至限制非基本服务的发展。否则，市场自发力量总会不断侵蚀基本医疗保障和服务，如果政府不去限制，甚至还人为鼓励非基本服务的发展，就不可能真正做到保基本。

　　这方面有很多例子。西方发达国家政府都通过有力措施，限制非基本服务的规模。比如，加拿大、日本、我国台湾，通过立法禁止商业医疗保险营利性私立医院发展。美国这个市场化程度最高的国家，也对属于非基本医疗服务的新技术新诊疗手段限制使用。这些做法都是为了限制非基本医疗服务提供，来让有限的医疗资源真正做到保基本。我国还是发展中国家，中低收入人口占大多数，更应该这样做。

　　当前，我国确实存在着非基本医疗侵蚀和破坏基本医疗的危险。

　　第一，社会办医。在一些地方，民营医院把公立医院的好科室、好医生挖走，只为少数人服务，这就破坏了公立医院的规模和范围效应，把老弱病残留给社会，而利润被少数人赚走。

　　第二，商业医疗保险优先挑选收入高、健康好的人参保，而那些真正需要保险的人反而买不到保险，这就破坏了整个社会的风险分散机制，把风险留给社会。所以世界各国都不允许商业保险作为医疗保险主体。只有美国因为商业保险利益集团太强，绑架了政府，给政府和社会都带来了沉重负担，而保险公司成为最赚钱的行业之一。

　　所以，在医疗领域，既要讲划分“基本”和“非基本”，也要讲两者之间的相互联系、相互转化，讲整个医疗体系的规模效应和范围效应，讲整个医疗保障风险分散体系的完整性，这是医疗比一般产品复杂的地方。要做好顶层设计，有保有压，不能够照搬其他改革的经验。

　　四、发挥中国政治体制的优势推进医改

　　我认为中国政治体制有自身优势，能够比其他国家更好地实现人人享有基本医疗卫生的目标。这种优势至少体现在三个方面：

　　第一，中国关键部门实行公有制，能够防止利益集团绑架政府，造成福利陷阱。中央领导强调我们要警惕欧洲那样的福利陷阱。西方国家之所以形成福利陷阱，根源在于其政治经济体制：前台掌权的政府和后台控制政府的大资本集团是分离的。大资本集团不愿通过税收和公立医院等方式为老百姓提供福利，但是在前台的政党出于竞选需要，需要给老百姓提供福利，这就逼迫政府发钞票、借债，最终形成福利陷阱。而中国具有公有制和强大治理能力的党和政府，利益集团还不至于左右政府的决策，因此可以出台有利于大多数人的医疗保障政策，并通过税收和国有资本收益进行融资，而不至于被大资本集团绑架。从这个意义上说，公有制是执政基础，不仅仅是一个意识形态的说法，也有其具体的含义。

　　第二，中国式的协商民主，大讨论、大调研，走群众路线，从而使得在决策中能够听取社会各个方面的意见，特别是基层群众普通患者的意见。

　　第三，中国共产党注重理论建设，有辩证唯物主义和历史唯物主义的方法论，能够充分吸取国内外的历史经验，避免走错道路。

　　但是，这几条优势并不是一劳永逸的，如果道路和方向不正确，这几条优势就有失去的危险。

　　第一，如果实行医疗卫生私有化和市场化，那么政府政策就容易被少数利益集团所影响，动摇我国政治体制优势的基础。到时候，政府一方面要满足少数利益集团对超额利润的要求，另一方面又必须为老百姓提供基本的福利，就会背上沉重的负担。从这个意义上说，医疗市场化和商业化才会真正带来福利陷阱的危险。

　　第二，在医改决策方面，少数强势的利益相关者话语权很强，但是广大患者和普通医务人员的话语权还不够强。这些强势利益相关者包括，医药企业、保险公司、大型医院院长等。

　　特别值得注意的是，在最近的“两会”上，少数来自医药行业的人大代表，不是把两会作为反映社情民意的平台，而是把大部分精力都用来为自己所在的行业牟取利益上。甚至在党中央三令五申不要搞“小圈子”的背景下，公开在两会期间“开小会”，为本行业争取特殊利益。其中一些声音，直接抵制关于规范药品流通、控制药品费用的措施。这些声音本可以通过行业协会等正常渠道来反映，但是带到人大的会场上，就有损于人民代表大会制度的代表性和严肃性，也不利于制定出正确的医改政策。中国的人民代表就是人民代表，而决不能成为美国那样的“院外游说集团”。人们要问这些医药界人大代表，你们代表谁？是代表选举你们当代表的人民，还是代表自己的企业？

　　第三是理论建设滞后。在医改中一些很流行的观点，还是照搬新古典主义经济学的观点。但实际上，就算西方经济学也有很多关于解决市场失灵的理论，特别是20世纪70年代以来，信息经济学和契约理论、机制设计理论，已经大大突破了“政府-市场”简单的二分法，我国对这些成果的跟踪和应用还有待加强。

　　总之，在经济发展遇到“新常态”的背景下，只有公益性的医改，才能缓解投资过剩和内需不足的问题。要辩证看待医改和经济增长、基本和非基本的关系，还要发挥我国制度优势，多听取普通患者和医务人员意见，排除利益集团误导和绑架，克服简单的理论思维，才能确保医改的正确方向。