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7月7日至8日，孙副总理在福建厦门、三明调研医改工作
7月7日至8日，孙副总理在福建厦门、三明调研医改工作，而在此前1天的7月6日，国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委在三明市召开新闻发布会，称“推动三明经验走向全国”。
必须要承认，生活在21世纪是一种幸运，因为人类科技已经攻克了大量的疾病；我们生活在中国更是一种幸运，因为随着医疗改革的不断深入，我们只要有医保就能看得起病。但是，我们还必须要说一句但是。但是，我们虽然看得起病了，但医保本身其实也正在生“病”。我们之前看到过一个数据，据卫生统计年鉴对医疗门诊和住院费用的统计，2009年以来，全国医疗总费用按人均计算，5年内几乎翻了一番：2009年为784元，2013年为1467元，年均增长率17%。在这种情况下，一些偏远城市医保基金开始入不敷出。比如三明市，作为福建西北部一个以农业为主的地级市，三明市医保基金2010年亏损1.43亿元、2011年亏损2.02亿元。可以说，对于一个经济并不发达的地级市来说，医保基金的缺口已经成为三明市的一个巨大的经济负担。受此影响，三明市的医疗改革刻不容缓，为此，从2012年开始，三明开始被称为“三明医改”医疗体制改革。
要治病就得先诊断，给人看病是这个道理，医保“看病”同样也是这个道理。
全国有6000多家药厂，生产的95%以上的药品为仿制药。据世卫组织统计，临床上使用的常用药，实际上也就是1000余种，而中国市场上有1万多种。许多药品其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变，就成了所谓“新药”。曾有统计显示，在200种常用药药品中，有4个、5个、6个、7个药名的，分别占到20%、25%、25%、15%。
不仅如此，医院的药并不是从药厂直接就到了医院，然后再到患者手中了，而是要在流通环节一层层的流转，换句话说，就是一层一层加价：首先是一级总代，其次是多为私人承包的二级代理商，之后进入医院还要层层过关，包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方，然后才是医药代表走到台前，推介给医药配送公司，配送公司加价后送进医院，最后医院才堂而皇之地加价国家规定的15%。到患者手里的药价，经过如此层层加码后，可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍。
比如，福建某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠，出厂价只有7.2元/瓶，但在福建却买不到，因为药都出售给了河南周口某医药公司，这家公司再以24.18元/瓶的单价回售给福州某家医药公司，福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价，配送到福建省各个公立医院，再往后，医院加价15%变成了28.1元/瓶。最终销售价格是出厂价的近4倍！
医药行业还给这个过程起了一个专用名词，叫“过票”，实际上药品就在仓库内不动，每过一次票就是“洗”一次钱。
为了斩断这个利益链，从2013年夏天开始，三明市卫生局要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录；由卫生局药采办遴选和审定后，交给市医疗保障基金管理中心，市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，让他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。9家公司的最终报价清单密封后一式两份，一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。一头交给9家公司，按此进药；一头送市医管中心，医管中心凭此代表政府监督医院，是否按此限价目录进药、用药。
公立医院按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药；药品到医院经验货后，签字确认；9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款；最后医管中心再和医院结算药款。
这样，无论药厂、药代表，还是药品配送公司卖药需求，与公立医院用药需求之间没有了直接的、资金上的联系，这就斩断了医院和药品之间的利益链条。同时，为了提高9家配送公司的积极性，三明市从医保基金中预付给他们1个月的药款，以此作为采购药品的预付款。
可以说，三明市此项改革成果显著，以治疗胃病的常用药奥美拉唑钠为例，由改革前的256元下降到6.9元。
当然，这样的改革其实是动了很多人的蛋糕。三明市的这种改革，其实不仅得罪了一线的医生，还得罪了那些知名的医疗专家和医院管理层，收入降得太厉害了，甚至让不少医生失去了工作动力。为此，三明市在全国率先对22家公立医院实行全员目标年薪制，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩，由原来的“以药养医”，变成了“以技养医”。此外，三明市还将医院的基本建设等大额支出纳入政府预算管理，减轻了医院的负担。
当然，这其中还是有漏洞，比如“小病大医”，一个小小的感冒动辄让患者花个大几千做检查、开重药。为此，三明在2013年和2014年先后出台了“单病种付费制度”和“患者次均门诊/住院费标准制度”。比如说：国家鼓励顺产生育，但如今更多的人选择剖腹产。二级公立医院顺产价格为1200元、剖腹产是4500元，医院自然乐意患者选剖腹产。但在“单病种付费”规定下，三明将此统一核定为3600元，超出了，医院自付；结余了，医院自留。这样的单病种，三明一共选定了30个。“次均费用”，就是指当年医院门急诊病人和出院病人的平均费用，也被三明市医管中心规定了一个固定的费用标准。超出了，医院自付。
三明医改是一个逐渐完善的过程
其实在2013年底，财政部就曾对三明市的医疗改革进行调研，并建议在国家层面尽快推广三明医疗改革经验。但是由于动了太多人的蛋糕，这项改革一直无法全面推进。
2019年11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，肯定了近年来福建省和三明市的医药卫生体制改革实践，提出进一步推广福建省和三明市医改经验的重点任务，并明确了推广时间表。
2021年3月23日，在福建省考察调研的国家最高领导人就曾到三明市沙县总医院了解当地开展医药卫生体制改革等情况。他在考察时明确指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”
其实，总结起来，我们觉得，三明医改的核心，一个是切实为老百姓服务，人民至上，另一个就是精准施策，想方设法让老百姓看得起病、吃得起药，同时还要保证医保基金的健康运转。
一位美国人入院4月治疗新冠，总账单高达285万美元
说到这里，我又想到了曾经在网络上有不少公知说美国看病免费。上个月，有个美国人晒出了住院4个月治疗新冠的账单，总额高达280美元，约合1800万人民币；而2020年8月，还有另一个美国人因新冠入院了6周时间，治疗账单高达188万美元。
社会主义的医疗体制要为老百姓服务，资本主义的医疗体制要为资本服务，但之前有一种理论，说你只有为资本服务好了，才能为老百姓服务。所以中国曾经也想走美国的路子，而且走出去很远，但现在这种分野已经很明显了。中国要把医疗体制完全改革到为老百姓服务上来，三明医改为这种改革提供了一个“精准”的方案。我想，在完成了精准扶贫之后，这可能会是中国的一个最大亮点。
【司马平邦，红歌会网专栏作者，本文原载于公众号“司马平邦说”，授权红歌会网发布】
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