子午：反对“免费医疗”的人，不是坏就是蠢！

　　今年两会，全国政协委员、北京中医药大学教授张其成再次提交了“开展全民免费医疗，公立医院千万不能推向市场”的提案。

　　张其成认为，医疗费用居高不下，过度检查、过度治疗、过度用药问题依然严重，医患矛盾没有得到根本解决；若施行“全民免费医疗”，公立医院就不再是创收单位，医患就不存在任何利益关系，不仅医疗费用会大大降低，还有助杜绝临床过度用药问题。他认为“全民免费医疗”值得尝试，也是符合绝大多数人利益的提案。

　　事实上，这已经是张其成教授从2020年开始连续第三年、第三次提交“免费医疗”提案了。

　　这个提案关系到底层民众的切身利益，并不意外地受到了广大民众的热烈支持（左）；当然，在某些平台嘲笑他“不现实”、甚至对他破口大骂的人同样不少（右）。

　　这样的局面在张其成教授前两次提出“免费医疗”局面时同样遭遇过：

　　张其成教授连续第三次提“免费医疗”提案，当然不是为了博眼球。如果只是为了“博眼球”，那么前两年他已经挨够了某些主流媒体、专家、同仁以及部分网民的谩骂。

　　张其成教授的提案比“取消醉驾入刑”等那些奇葩提案“有人味儿”多了，也比那些“每月发一千鼓励三胎”的提案靠谱多了——面对市场化的住房、医疗、教育所带来的重重大山，老百姓连一胎、二胎都不敢生，还要扯什么鼓励三胎？

　　事实上，张其成教授今年的新提案并不是简单的重复，而是他通过对“开展全民免费医疗试点”这一民生课题长期关注和深入调研慎重提出并逐渐完善的，已经具备了一定的可操作性。

　　那些骂他的人，大概连提案的相关介绍都没看过，而是看到“免费医疗”四个字就要炸毛。反对的人，显然不是坏就是蠢！话说到这里，我们不妨进一步思考一下，哪些人是坏，哪些人是蠢？坏的人不难想出，正是那些既得利益者和医疗资本利益集团，而蠢的人显然是那些被资本家洗脑的韭菜们。对于前者，笔者无话可说，这就是阶级斗争啊；对于后者，笔者认为还是有必要再讲讲道理。

　　笔者以前的文章谈过“免费医疗”的问题，借这个机会我们把相关问题再集中讨论一下。

　　1、免费医疗不符合“国情”吗？

　　正如张其成教授所言，“在金砖五国中，我国是综合实力最强的国家，但也是唯一一个没有实行免费医疗的国家”，比中国“穷”的其他四国至少有“形式上”的免费医疗。至于这个“形式上”的免费医疗问题在哪里，笔者后面再进行分析。

　　而“穷”到被污蔑为“濒临崩溃”的毛泽东时代的中国，全民所有制下的城市职工享受了免费的医疗、住房、养老、教育，这是没有争议的，无非是保障水平可以被诋毁；而广大缺医少药的农村地区在毛主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的626指示发表以后，也普遍地实行了准免费医疗的农村合作医疗。这让毛泽东时代中国的卫生工作，被世界卫生组织树立为发展中国家学习的榜样。

　　可见，免费医疗首先不是“能不能”的问题，而是“做不做”的问题。

　　2、免费医疗会导致医疗资源和财政被挤兑吗？

　　张其成教授提出的“全民免费医疗”当然不是“无序”的“免费”。首先在实施步骤上，他建议“优先在基层医疗卫生机构和中医类医疗机构开展试点”；第二，在资金保障上，张其成教授的提案不等于立刻完全免费，也不意味着完全由财政负担，而是“一种保障水平更高的全民医疗保险制度”；第三，在诊疗模式上，张其成教授建议，全民免费医疗可以贯彻“分级诊疗模式”，让绝大多数老百姓能用得起、用得上好药。

　　这些做法在医疗市场化改革之后的中国并非没有先例，除了张其成教授亲自调研过的“三明医改”，这里笔者还要再介绍一下“神木”曾经率先搞的“全民免费医疗”。

　　2009年时任神木县委书记的郭宝成，石破天惊地推出“全民免费医疗”。此举立即被人质疑全国其他地区没神木有钱，模式不可复制，神木免费医疗难以为继，而郭宝成却轻松地回应：“免费医疗的投入，不过是一个县少盖半座楼，少修半条路的事。”

　　事实也正是这样，神木的免费医疗在一片争议中开始了，实施一年的结果是“全县居民人均补贴400元左右”、“年财政收入的40多亿元中只投入了1.5亿元”，当时全国其他地方普遍出现的医患矛盾也在神木消失，也并未出现反对者翘首以盼的“医院被挤爆”的场面——反对者恰恰是把老百姓想得“太坏”了。神木当年的事实证明，只要有完善的分级诊疗制度配套，免费医疗的实施并不会导致病人往大医院拥堵以及医疗资源的浪费。

　　如郭宝成所说，“如果算经济账的话，政府其实是赚了一大笔”，因为“民生是高回报的投资”，“唯一吃亏的是收红包的医生”，实际上吃亏更大的是依附在医药、医疗体系上的各路大大小小的“吸血鬼”，神木医改让医药分家的做法，用当时那些医疗行业的资本家的指责说法就是“不利于医药产业发展”——不利于资本的事，反而是利国利民的大好事，这不是很讽刺吗？而当时神木实行的不仅仅有免费医疗，还有免费教育。

　　然而，“木秀于林风必摧之”。2011年，55岁的县委书记郭宝成被免职，调任榆林市人大常委会副主任。

　　神木医疗模式难以持续的质疑随着郭宝成的去职到达顶峰。而真正让神木免费医疗、免费教育遭遇巨大困境的是继任者雷正西（已于2021年7月落马）任上在神木泛滥的民间集资。神木此前依托煤炭经济起飞，跃为全国百强县。民间集资逐步发展起来，大量资本炒作煤矿、房产和黄金行业。但当2012年以后煤炭价格下跌，相关市场也随之走向崩塌，由此造成政府、企业和家庭债务的攀升，公共财政吃紧。算起来，这笔账跟免费医疗、免费教育的实施没有任何关系。

　　事实上，郭宝成的全民免费医疗也并非完全免费，是在老百姓承担400元的起付线之后，诊疗费、药费、住院费全额报销，这个报销标准在当时是远远高于全国其他地方。

　　郭宝成走后，神木逐步提高了报销起付线额度；农民和城镇居民的医保筹资也逐渐与省市以及全国其他地方同步上调。随着全国范围医保报销比例的上调，到今天“神木免费医疗”反而已经没有那么突出了，可谓之“泯然众人矣”。

　　但我们不应该忘记郭宝成的功劳，神木“免费医疗”给周边县市以及全国其他地方施加了道义和民心压力，倒逼他们纷纷上调医保报销比例，这才使医患关系在近几年大大缓和。

　　3、那些免费医疗的“坏典型”问题出在哪里？

　　那些攻击免费医疗浪费医疗资源、效率低的人，但凡举“坏典型”的例子，近的要提香港，远的就提印度和英国。前两者都是“学习英国”，所以，我们有必要把英国“免费医疗”糟糕的真相说清楚。

　　英国现在的医疗体系成型于冷战时期的福利资本主义。为了缓解社会主义阵营人民的高福利对西欧资本主义国家所形成的强大的道义压力，遏制此起彼伏的工人阶级抗争（特别是红色中国感召之后），西欧资产阶级才被迫对民众作出妥协，实行高福利制度，其中就包括医疗福利。所以，福利资本主义从来不是资产阶级的“良心发现”，而是国际共运的外在压力以及西欧各国内部工人斗争的结果。

　　借助全民免费医疗，英国女性人均寿命达到82.9岁，男性平均寿命达到79岁，大大高于最富裕的头号帝国主义——美国。

　　但是，上世纪70年代末以后，国际共运逐渐陷入低潮；随着苏东剧变、全球化下产业外迁以及新自由主义的推行，西欧各国的高福利政策大幅缩水，其中，自然也包括医疗福利。

　　英国的免费医疗制度外壳虽然得以保存至今，但自80年代以来，卫生领域的财政投入裹足不前，有些财年甚至会往下砍，在通货膨胀的背景下，实际上是压缩了卫生投入。英国每年在卫生医疗领域的开支占GDP的比重是9％-10％，比其它欧洲国家都低，这得“感谢”新自由主义的两大顶级推手之一的“铁娘子”撒切尔夫人。

　　比例不断压缩的医疗投入必然导致没有充足的资金新建医院或养活更多的医生，来满足民众不断增长的医疗需求。以2015年为准，英国每千人拥有医生数为2.8人。低于经合组织3.3人的平均值，而其他几个西欧国家则明显高于这一数值，奥地利5.1人、挪威4.4人、瑞典4.2人、德国4.1人、西巴亚3.9人、意大利和冰岛3.8人；实行社会主义免费医疗的古巴是6.7人，就连经济困难的朝鲜也有3.7人；而中国为2.59人，医疗开支占GDP最高的美国却只有2.4人。

　　在公共投入越来越不足的情况下，公立医院的医疗资源当然越来越紧张，富人可以去私立医院，穷人则只能去公立医院排队。这就是被中国的某些民族主义者和国家主义者所攻击的“英国免费医疗效率低下”。

　　80年代以来的新自由主义对福利和民主的进攻，实际上是一个全球的现象，垄断资本财团在社会公共事务上有了越来越多的发言、实际决策权力。而新自由主义同样席卷了香港和内地，使得香港在医疗体系上经历了与英国类似的变迁；而印度的“免费医疗”也是这个问题，资产阶级政府对公共卫生的“总供给”不足，自然不可能提供高质量、高水平的“免费医疗”。

　　所以，不是英国的“全民免费医疗”模式自身运行出现了什么问题，而是“系统”出现了问题——这个问题的本质就是以新自由主义政策为主要特征的垄断资产阶级的反攻倒算。

　　4、“全民免费医疗”需要一个“系统”化的解决方案

　　有“坏典型”的教训在那里，中国要搞“全民免费医疗”就必须先解决这些问题。换句话说，“系统”的问题必须回归“系统”来解决。

　　如果我们注意到美英这些发达国家医疗问题的细节，就会注意到在公共财政不断压缩医疗福利的同时，医疗成本却不断攀升。美国每年的医疗支出占到GDP的1/5，堪称世界之最，而很多美国底层民众还要以度假的名义跑到古巴看病。

　　事实上，美国同样不缺社会福利性质的公立医院和教会医院，究其根源，就是美国的整个医疗产业链是一个高度产业化、市场化的行业。医疗的下游——医院之外，医疗的上游——的药品、医疗器械全部垄断在大资本手中，他们建立了庞大的政治游说集团，左右美国政府制定有利于大资本的政策，维持着医疗资本的暴利，不断推高着美国社会的总医疗成本。

　　张其成教授在提案中提出“公立医院千万不能推向市场”，而即便他再敢冒天下之大不韪，进一步提出“发展公立医院、限制私立医院”，也还是远远不够的。只要药品、医疗器械还是高度市场化、产业化，还控制在内外垄断资本手中，哪怕是通过政府谈判进行“集采”（这也是他们反对公立医院、反对免费医疗的原因），总的医疗也很难真正降得下来，最后必然导致医保基金和财政无力负担“全民免费医疗”。换句话说，导致“全民免费医疗”难以开展或难以为继的，不是看病的人太多，而是看病的成本太高。

　　社会主义的“全面免费医疗”，需要把下游的医院以及上游的药品、医疗器械，以公有制的形式真正控制在人民手中，这个问题恐怕是张其成教授没有想到的。

    ​​​​​​​【文/子午，红歌会网专栏作者。本文原载于“子夜呐喊”公众号，授权红歌会网发布】