李昌平：阅读我80年代推动医改的动员讲话，让我万分羞愧！

　　这二十年来，我写过一些关于“看病难、看病贵”的文章。

　　我对80年代以来的所谓的医改深恶痛绝！

　　我1985年担任乡党委书记，始于80年代初期的医改，起点就是错的，如：正处级报销100%……正科级报销80%……农民报销0%。医疗资源是公共资源，是人人都有份的公共资源，80年代医改的方向竟然是干部职工按身份和级别报销，农民则完全自费！80年代医改的起点就是优先让少数人享受公共医疗资源，职务越高的人享受的公共医疗资源越多，把绝大多数人（主要是农民）推出医疗保障体制之外，这在80年代叫“破除平均主义”，是医疗领域破除“大锅饭、铁饭碗”之改革！

　　我曾认真研读我八十年代推行医改的动员讲话，羞愧难当！

　　附件是我2004年写的一篇关于农民合作医疗的案例，发表在《读书》杂志上（2005年第9期）。​从这篇文章，我们能了解中国曾经有过的真正的合作医疗，能从中体会到真正的人民医生是什么样的。

　　​曾经，在医药资源极度匮乏的条件下，医疗体系能保障人民群众身体健康；现在，在并不缺医少药的条件下，医疗体系把人民群众的身体、生命当矿开采！

　　云南景东县医疗系统塌方式腐败，几乎所有医院院长及科室主任等，共430人退脏，有医院院长拿“回扣”竟有数千万之多。这可不是景东特有的现象。​这么大一个中国，至少有数十万、上百万的医院院长及科室主任等，我们从中寻找几个、就几个、真正的不为“为人民币服务”的人民医生，该有多难啊！在普遍“为人民币服务”的医院院长及科室主任们的领导下，想做一个普普通通的人民医生，该有多难啊！

　　附件：

　　一个不为人知的医疗合作社

　　作者：李昌平

　　《读书》 2005年 第09期

　　我一直以为中国的合作医疗是一九六七年发源于湖北宜昌长阳，还以为除南街、华西等工业化的村庄外，再没有自始至终坚持合作医疗的村庄了。但是，当我到达云南省澜沧拉祜族自治县木嘎乡拉巴村之后，我知道我错了。木嘎乡拉巴村最早于一九六二年开始搞合作医疗，并且一直坚持到今天，从来没有间断过。最让人难以置信的是，全村人均五角钱从一九六二年一直坚持到一九七一年；人均一元钱从一九七一年一直坚持到一九九七年；一九九七年至今是人均五元。就这点钱，竟然保证小病免费，大病报销30％，收支基本平衡。

　　澜沧县木嘎乡拉巴村有三个自然村，九个村民小组。有农户六百零八户，两千六百三十九人，其中妇女一千二百九十九人；二○○四年人均收入五百八十元，人均口粮三百二十九公斤。全村百分之百的拉祜族。距离澜沧县城一百零八公里，距离木嘎乡政府十八公里。

　　上个世纪六十年代以前，拉巴村常见的病主要有风寒感冒、痢疾、疟疾、天花等，在缺医少药的山寨，得了病一般都认为是鬼作怪，通常都是找巫师，通过杀鸡、猪、牛，甚至杀人驱逐鬼怪治病救人。一九四五年，拉巴寨子因疟疾死了八十多人；一九五六年，拉巴村隔壁的左都寨子，有人得了病，几乎杀光了寨子里的鸡、猪、牛，病人还是没有治好，为了驱鬼，巫师最后下令，竟然将寨子里的一个“仇人”的头砍了，并且还将人头吊在高高的兰竹上半年之久，后将人头埋在稻谷、玉米中，以祈祷来年的丰收和平安。

　　一九六一年，有个叫张扎区的中年人，儿子得了一种怪病（据说是劳伤加肝炎）。张扎区是寨子的叛逆者，他不信巫师，而相信一个用草药治病的张拉体婆婆。在张婆婆的精心治疗下，张扎区儿子的病慢慢地好了。从此，张扎区对草医草药发生了兴趣，立志学草医治病救人，挑战巫师杀生驱鬼治病救人的权威。从一九六二年开始，张扎区一边在向张婆婆学医的同时，分别拜周边县的十五个有名草医为师；一边用学到的草药草医知识偷偷摸摸地给村民看病，开始了他一生免费为乡亲看病——合作医疗的事业。到一九六四年，张扎区已经成为周围村子小有名气的草医了。为了进一步提高张扎区的医术，政府和村上还多次送张扎区到乡、县、地区的医院进行短期的培训。张扎区医术越来越精明，自己采集、研制的草药越来越多，给社员看病的成本却越来越低，社员每人每年五角钱的人头费（其中支付张扎区每月二十五元补贴），看病再不用任何开支了。为了降低村民的发病率，张扎区定期用草药熬制预防药汤分发到各家各户，村子里生病的人越来越少，巫师越来越没有了市场。

　　张扎区经过多次培训，西医也有了一定的基础。从一九七一年开始，张扎区开始以草药为本，以西药为辅给村民治病，从此，拉巴大队的合作医疗和全国的合作医疗模式接轨了。赤脚医生也增加到四个。当时的拉巴大队有两千四百人，九个社，每人每年出一元钱加入合作医疗，分社核算，多退少补。收取的合作医疗费，由大队会计存入乡上的信用社，存折由大队书记管。张扎区开药方，病人找会计和书记拿现金买药（西药）。小病不出村，只出挂号费五分；大病由张扎区开证明到乡上医院治疗，国家补助一点（只补助了四年，一九七一到一九七五年），约30％，合作医疗报销20％（特困户报销30％），其余由个人支付。这样的制度一直坚持到一九九七年。

　　随着改革开放以来的医药大涨价和合作医疗体系的解体，医生都自个儿发财去了。张扎区不为所动，一直到一九九七年依然坚持一人一元钱的合作医疗制度不变。为了尽量降低医药成本，同时又保证村民的身体健康，张扎区始终坚持每半月对村民进行一次健康培训，每个季度给村民用一次草药预防常见病。一个人做好事并不难，难的是一辈子做好事，拉巴村的群众说，“张扎区医生做到了！”

　　一九九六年，乐施会来到拉巴村，此时人均口粮二百零一公斤，人均纯收入十一元，医疗合作社已经拖欠乡卫生院四千多元了。根据群众的要求，第一个项目就是资助合作医疗。一九九七年乐施会最先投入的五千元，是建立二十亩地的草药基地。原来的草药是张扎区到山上去采，品种也不全，草药基地建立后，用药方便了，品种也能够满足需求，还能卖钱；一九九八年，又投入三万八千元，其中：两万元建了医务室，一万元用于西药周转，八千元用于培养了两个年轻的村医;二○○一年，又投入五万元建立了合作医疗茶叶基地六十三亩。二○○五年，基地可以收入五千元以上。由于乐施会发展生产的其他项目的介入，拉巴村农民收入有了一定的提高，人们对西医西药有了更高的需求，从一九九七年开始，人均合作医疗费用由一元增加到了五元。

　　一九九七年下半年，全村有了六个年轻的医生，年届七十的张扎区光荣退休，拉巴村的合作医疗进入了新时期。

　　从二○○四年回溯到二○○一年，拉巴村合作医疗的财务收支基本平衡，每年的盈亏不超过三四千元。对亏损的部分，分社区单独核算，超支下年补足；一九九八——二○○○年，各年都实行的是开支多少、收取多少的办法。

　　一九九七年以来，拉巴村合作医疗管理模式有以下的特点：

　　基础性的健康培训和预防是关键。健康培训分两部分进行，一是张扎区根据社区的常见病在不同季节和气候条件下的发生情况，在每周祷告前做培训，告诉一些草药预防和治理常识；二是青年医生根据县卫生系统的季度预防与卫生保健宣传资料，在教堂对村民进行定期的培训，还定期对妇女进行针对性的培训。预防也分两部分：一方面，张扎区每年至少两次统一熬制草药，分发到人，有针对性地预防常见病的发生；另一方面，年轻村医根据县卫生局要求对村民进行免疫。

　　制度化的民主管理是保障。统一管理、分社核算；季度盘存（药品）、分月公布（财务和病情）；代表监督、公评公议。

　　全村三个大社（大拉巴、小拉巴、芒尾）统一人头费标准，统一购买西药，统一制作草药，统一服务和药品价格，统一培训和预防，统一管理合作医疗基地，统一财务管理；分社区记账，分社区核算，多退少补；每个季度都由社区发展委员会组织一次药品盘存，每次盘存的结果都张榜公布；每月都公布挂号人数、病情和药品支出情况；社区发展委员会设有专门的监督小组，每月都对合作医疗运行情况发布监督报告，报告的内容主要有药品采购是否符合程序，看大病和报销是否符合程序与标准，服务态度是否让社员满意等等，社员在月底的祷告前都可以对医疗服务进行公开的评议。

　　草医草药是根基。草医草药是拉巴村合作医疗的根基。一方面，没有草医草药就不可能有拉巴的合作医疗；另一方面，拉巴村几十年来能够将合作医疗坚持下来，根本的一条就是因为草医草药降低了成本。

　　乐于奉献的张扎区精神和诚信的社区文化是条件。在各地合作医疗纷纷解体的情况下，澜沧县乃至全国为什么只有拉巴村合作医疗顽强地坚持下来了呢？除上述三个原因外，医生的奉献和社员的诚信是重要的因素。张扎区医生一生乐于奉献的精神，赢得了社区群众的尊敬和信任。张扎区也为年轻的村医们树立了榜样，年轻的张新平、李玉梅医生说：没有老医生的无私奉献，就不可能搞好合作医疗。他们表示要一辈子学习老医生，一辈子像老医生一样为村民服务。张扎区医生认为，全体村民都信仰基督教，没有人抽烟、喝酒、打牌赌博，人人都诚实守信，都自觉维护合作医疗制度，没有这个条件，拉巴村的合作医疗是不可能坚持下来的。

　　现阶段拉巴村合作医疗存在的主要问题，一是有西医化的趋势，如果丢掉草医草药的优势，一方面，草药的预防作用不发挥出来，疾病会增多；另一方面，治病成本会大大上升。人均五元钱是远远不够的，即使茶园和草果基地每年有数万元补充合作医疗基金，也难以维持。二是一九九七年以来，西医西药的使用，购进售出频繁，日常财务管理和年度核算越来越复杂，社区组织的财务管理水平明显不适应要求。三是张扎区医生已经七十六岁了，还在草药预防和健康培训方面发挥重要的作用，年轻的医生们有轻视草药草医作用的倾向，一定要在年轻一代的医生中找到替代张老医生的人。四是如果想得到政府人均二十元的合作医疗补贴，将拉巴村纳入国家合作医疗试点单位，继续维持合作医疗现有的特色（一是有草药基地立社；二是民主管理固社；三是有经常性的健康培训和预防强社；四是奉献精神和诚实守信护社）恐怕是一个难题。我认为，这四大特点缺一不可，而政府主导的合作医疗是很难尊重草根医疗合作社的传统的。

　　拉巴村合作医疗制度应该至少在以下方面促使我们进行深入的思考。

　　一是农村合作医疗到底是鼓励群众自己搞好，还是政府主导搞好。从拉巴村的实践来看，合作医疗由群众自发搞起来的生命力是非常强的。一则透明度高，给群众看得见摸得着的感觉；二则参与性强，参与面广，社区几乎没有不参加和不关心合作医疗的；三则拥有感强，群众真正认为医疗合作社是自己的合作社，维护合作社成为大家的自觉行动；四是可控、有安全感，社区群众觉得有能力掌管合作医疗，如不担心医生不好好服务，不担心财务出问题，不担心少数强人占便宜等等。我考察过一些政府主导的合作医疗，上述四点都是不存在的，这就决定了政府主导的合作医疗很难获得坚实的群众基础。所以，我觉得现在政府重视农村合作医疗是好事，但方法上要讲究，最好让群众自己搞自己的医疗合作社，搞起来了，运转正常，政府再给补贴。不要政府找老百姓收钱后由政府主导搞，这样搞的结果恐怕不是真正的农村合作医疗，而是政府强制的医疗合作化运动。二是农村合作医疗是保小病好，还是保大病好。政府主张农村合作医疗主要保大病，而拉巴村几十年来一直只保小病。他们认为：第一，大病是小病积累的结果，小病及时医治，大病就会很少；第二，保小病，大家都会受益，参与积极性就会高；第三，保大病不可控，超出了社员的管理能力；第四，大病应该以救济为主，亲人、教会、村委会另想办法救济，不应该纳入社区合作医疗的范畴。从政府这几年的合作医疗试点经验来看，一方面是人均三十元钱用不完（大病最高只报三千到五千元，群众还是看不起大病），另一方面是很多人小病不去看（小病有可能拖成大病）；一方面是政府认为在为群众做好事，另一方面是群众认为政府又在打农民的主意。三是农村合作医疗是提供中医中药服务好，还是提供西医西药服务好。从拉巴村的实践来看，草医草药（中医中药）的作用非常大，一是有预防作用，二是可以降低成本，三是还能以药换医（以药养医）。在这点上，拉巴村的经验和湖北宜昌长阳的合作医疗的经验是相同的。现在的西医西药价格太高，城里人都受不了，乡下人怎么负担得起呢？所以，农村合作医疗中医中药不能丢。四是农村合作医疗是全国一个模式好，还是多种模式竞争好。现在全国各地搞农村合作医疗试点，其做法几乎千篇一律。中国之大，情况千差万别，不应该只有一种模式。我想，应该出现很多的模式，让各种模式在不同的地方竞争，最后才能总结出各地最好的模式。各种模式竞争的局面如何形成呢？这就涉及到要改变一个根本性的东西，那就是人均二十元的医疗资源是谁的，怎么配置，应该由谁掌握使用。如果政府和卫生部门是资源的配置者和掌控者，各种结合实际的模式就不能产生，“合作医疗”就很难名副其实。我认为，最好的办法是依法配置合作医疗资源，由社区群众的组织自己按照“合作医疗基本规则”掌握资源的使用。我相信，如果法律规定拉巴社区人均拥有二十元钱（谁也无权截留），并且这人均二十元钱是由拉巴村民自己掌握使用，拉巴村的合作医疗一定会做得非常好！五是农村合作医疗是正规组织搞好，还是非正规组织搞好。现在有好多村子的党支部和村委会在群众中没有多大的号召力和凝聚力了，依靠它们做公益事业做不起来。相反，一些非正规的组织却能够办好公益事业。我觉得不要千篇一律地、什么事情都只要村委会党支部搞，应该鼓励让非正规组织来组织群众干一些公益事业，只要他们干得好，就要支持。如果村里的老人协会做合作医疗比村委会做得好，就让老人协会来做有什么不好的呢？！都是村民自己的组织，哪样的组织有群众基础，能为群众服务，党和政府就要依靠它。有了这样的认识，我相信合作医疗会容易搞得多。