80年代以后的医疗体制改革

　　作者/亿万神州

　　校对/奎霖

　　80年代初期，随着人民公社解体，合作医疗失去依托，农民健康和保健失去支撑；市场改革和责任制同样席卷城市，90年代末期开始国企改制攻坚，国企工人也失去了公费医疗保障。毛时代的卫生政策迅速被抛弃，原有的劳保医疗制度、公费医疗制度为主的医疗保障体系逐渐瓦解，政府逐渐减少了在医疗卫生方面的投入，公立医院由原来的政府主导逐渐转变为“自负盈亏”，造成公立医疗机构公益性的逐渐缺失，通过诱导患者消费或者提高药品价格等方式实现医院的正常运转。因此，人们在就医过程中出现了“看病贵、看病难”的问题，影响了人们就医需求的满足，医疗卫生领域的福利性和公平性缺失，公立医院体制改革显得尤为必要和迫切。

　　改革开放，医疗体制也同时进行改革，医院从政府部门相对独立出来。1979年，时任卫生部部长提出“要运用经济手段管理卫生事业”。1985年，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》指出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活”。1985年被称为中国医改元年。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新进展。此后，国家开始甩包袱，让公立医院自己自负盈亏，公立医院怎么才能做到自负盈亏呢？答案只有一个：从患者身上多收费。于是，医疗服务转交给自负盈亏的公立和私立医院，追逐利润的原则日益盛行。中国医疗卫生保健体系变成商品化的、医院导向的、个人保健导向的、高科技导向的和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式。

　　第一，轻忽公共卫生和偏重医疗服务。政府规定医疗保健财政必须基于自负盈亏的原则。随着计划经济体制向市场经济体制的改革，国家对防疫机构的经费拨补从80年代初期占财政支出的1.06%下降到80年代末的0.58%，虽然拨款绝对数有所增长，但远不及人员经费的增长需求，出现了“吃饭靠国家、发展靠自己”的局面[i]。尤其是贫困地区财政困难，防疫站终日为缺钱所困扰。卫生防疫站不再能从政府获得充足的资金进行普遍的监测、建立公共卫生设施、控制疫病或预防注射计划。卫生防疫站提供可以增加收入但是卫生价值低的服务，而不再提供没有利润的基本预防服务或公共卫生计划。防疫站甚至对预防注射这样的预防性服务和治疗肺结核这样的传染病的服务收费，结果去接种疫苗的穷人越来越少。由于防疫站收入较低，导致人员外流，尤其是专业技术人员。部分地区招进了非专业技术人员，有一些不是卫生专业人员，无学历、无卫生职称[ii]。而有限的专业人员又因行政等工作要求分散力量。到20世纪末，贫困和偏远地区防疫站几乎名存实亡，有长期从事卫生防疫工作的站长感慨自己成为了“末代站长”。医疗机构越来越偏向医疗服务，而忽视公共卫生的预防计划，因为前者更有利可图。越来越多的卫生经费被用于购买先进的医疗技术设备，而疾病预防的经费增长却停滞不前。

　　第二，免费医疗体系瓦解。随着人民公社的解体，合作医疗的经济和组织基础都消失了，农民由互助合作走向流动和分散，医保体制变为“以个人缴费为主，集体予以扶持，政府适当支持”，不仅模糊化集体和政府的筹资分担比例，更为农民个体脱离医保提供便利。国家未明确规定公共卫生支出项目和投资政策，各级财政仅象征性投入少许资金，集体扶持因集体经济组织解体而消散，缺乏强制参保和筹资支撑的合作医疗成为无源之水。“医社合一”的管理体制随人民公社体制的解体而分崩离析，但国家未对新组建的村委会自治组织予以支持，合作医疗失去管理主体。有合作医疗的村庄比例从1976年的超过90%减少到1986年的4.8％。在90年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓励，这个比例在1997年也只增长到7%。随着合作医疗的瓦解，多数村庄付不起农村医疗工作者的工资，这些赤脚医生只好改行。许多农村卫生站卖给个体医生或承包给他们，此前所有的诊所都是集体所有，但到1990年这个比例降到只有47％，乡村初级医疗保健已经大部分落在私人控制之下。到90年代末，已经大约有90％的农民自费看病，在贫困农村医疗和医疗保险尤为缺乏。许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上，并且好多人到乡镇企业找工作或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作。赤脚医生如果仍然从医，就必须参加资格测试，通过鉴定的就成为“乡村医生”。成为乡村医生后可以提升名声、带来更高的收入、因而成为国家职工。许多乡村医生私营开业，以利润为导向，开始开大处方、打不必要的注射剂以及人为的创造医疗需求，从而忽视预防服务，农民甚至要为预防注射和妇幼健康等预防性服务付钱。总之，赤脚医生转变成专业化的乡村医生，医疗保健私有化使农民失去低廉的卫生和医疗服务。90年代，原卫生部及其他政府部门、专家学者和世界卫生组织、世界银行、美国兰德公司等国际组织曾在小范围内进行改革试点及跟踪研究，企图恢复和重建合作医疗，但结果却不尽如人意，制度结构尚未定型，覆盖率仅提升至10%，终因难以适应宏观环境而走向衰亡。

　　市场改革对城市医疗保健也有重大冲击。公费医疗与劳保医疗两大保险系统已发生深刻变化，费用越来越高，其中因素有医疗高科技的飞速扩张、昂贵药品的滥用等。由于普及面变大、人口老龄化、昂贵药品的滥用等问题，两大保险系统的成本随着改革越来越高，1952-1978、1978-1985和1985-1997各个时段的年增长率分别为3.1％、8.2％和24.4％。国家资金投入不足以支撑医疗费用快速增长，于是将负担分散到企业和个人身上，个人负担医疗费用比例越来越高，个人卫生支出占卫生总费用的比例从1978年的20%一路飙升，到2001年达到最高的60%，同年政府卫生支出占卫生总费用的比例从1978年的32.2%降为15.9%。社会卫生支出其实是在职职工和企业付出的医保资金，实际上一部分也是居民自己身上的负担。改制后国营企业工人不再享有免费医疗服务。随着大城市迁入人口越来越多，城市里没有任何形式医保的人群越来越庞大。

　　我国医疗费用和人均医疗支出增速远快于GDP增速

　　第三，从中西医结合到以西医为主。中医的作用已经不那么显著了，医疗越来越依赖于西医。草药种植园不如以前普及，许多草药店铺关闭了。中医治疗讲究治本治根，是一个循序渐进的过程，见效比较缓慢，而西医药效往往立竿见影，而且，相对于西药来讲，中药对同一个人同一种病在不同时候药方不同，中药的煎煮、服药也没有那么方便，并且中药味道很多人也受不了，中医中药的特点决定其市场化的难度较大。由于人民公社解体，不再有集体基金支援组织群众采集、种植、生产中草药。以云南省西南部的农村为例，在改革开放前，这些农村所用的药品有40％到80％是中药；但是90年代后，80％的药品依赖西药。外国制药公司与当地医院勾结，向中国医药市场出售大量西药。中药的生产相比之下没有竞争力，逐渐失掉市场份额。

　　第四，重点从乡村转移到城市。国家医疗卫生预算对城市的投入相比对农村的投入大大提高了。政府的医疗卫生资源多被用于培训高技能的医疗工作者、建设资本密集型的医疗设备和医院以及购买高价仪器，所有这些都集中于城市。城乡人均医疗费用的差距从1981年的3倍扩大到90年代的5倍。农民、工人不再是国家医疗卫生体系主要考虑的对象。农民必须自己支付绝大部分的健康维护与促进费用。在90年代一次关于贫困县的调查中，发现30％的村子没有医生；28％的农民因为付不起钱不去看病；25％不得不借钱，6％不得不卖掉财产以支付就医费用。另一项在1994年进行的调查表明59％的农村病人拒绝住院，因为他们付不起钱，而城市病人则有40％是这样。另外，约30－50％的贫困农民是因为看病花钱而致贫。

　　农村占有医疗资源变化情况（1978-2011年）数据来源：中国统计年鉴（2012）

　　在几乎每个健康指标上，城市人口都比农村要好，而且差距显著增大了。举例来说，城市婴儿死亡率自从1980年代早期一直稳步下降，而农村则在90年代婴儿死亡率却增加了。对中国的30个贫困县的一个调查发现令人难过的事实：婴儿死亡率从70年代的50‰上升到80年代末的72‰[iii]。

　　在国家不断“甩包袱”的过程中，中国医疗卫生服务领域逐步市场化，医疗卫生资源在城乡之间、预防和治疗、低价药品和高价药品之间的差异越来越大。市场化会导致医疗卫生资源越来越向城市聚集、向疾病治疗聚集、向高价药品聚集，相反农村地区会缺医少药、预防体系薄弱、低价药品匮乏。根据《新中国统计 50 年资料汇编》的数据，1961—1989 年，中国每年卫生预算支出占财政总预算支出的比例平均为 3.61%，最高为 6.62%，最低为 2.11%；1990—1999 年，每年卫生预算支出占财政总预算支出的比例平均为 1.40%，最高为 2.66%，最低为 0.41%[iv]。全面甩包袱后的医疗卫生预算支出与背包袱时的预算支出相比大大减少了。在市场化改革中，国家对医疗卫生机构的市场行为监管不断弱化，对待民营医院的野蛮生长长期纵容，对莆田系等顽疾视而不见。

　　注释

　　[i] 郑家美.解决防疫经费短缺的基本思路[J].卫生经济研究,1997(12):29.

　　[ii] 王伯荣.县级卫生防疫体制改革运转现状浅析[J].江苏预防医学,2003(2):79-80.

　　[iii] 陈美霞. 大逆转:中华人民共和国的医疗卫生体制改革.

　　http://ar.newsmth.net/thread-c8312ca92ccba-1.html

　　[iv] 王延中, 冯立果. 中国医疗卫生改革何处去——"甩包袱"式市场化改革的资源集聚效应与改进[J]. 中国工业经济, 2007(8):24-31.