为何疫情防控仍在原地踏步？——从上海六院说起

　　前段时间，上海六院的肢体冲突成为舆论焦点，其激起公众不满之迅速，和之后压下热搜、简单道歉的处理速度不分上下。2022年，上海疫情再次爆发20年疫情初期曝出的事情，这中间折射出的矛盾和问题不应被忽视，义愤之余我们更应该做的是追问。

　　首先简要回顾下上海六院事件的时间线。3月6日，上海六院在例行核酸检测中发现一例阳性，全院随即执行疫情封闭管理，并在后续的排查中陆续发现多例检测结果异常人员。同时外界开始有“上海六院瞒报二三十例“的舆论。3月13日，微博账号为@挽弦暮笙007的用户发布微博，作为某六院一线护士的丈夫，他提供了更详细的时间线：3月4日就应进行的普通核酸复检拖到3月6日才进行，院方紧急召回医生护士。混乱的管理令人发指：医护人员存在吃饭住宿问题；将感染科病人移至不具备收治条件的日间病房；3月11日封层，但并没有后续的保障措施跟进，由医护人员完成物资搬运和后续的采集核酸工作。3月12日因为感染科医生显示阳性，矛盾激化。护士和以院长为代表的行政官僚产生冲突，后者不理会护士转移病区人员的诉求。3月12日晚，发生大家知道的肢体冲突。在护士不同意毫无防护措施便进入日间病房的情况下，院团委副书记直接动手殴打护士，“你们不愿意去我就打到你们上去”。截止该用户发微博揭露事实前，情况没有任何改善。涉事医生之后也作出回应，为我们补充了行政领导4天未制定出方案的原因——原来是被封控，太辛苦他们了。而他挥出的也是“团结一致、奋力抗议”的拳头。

　　事情发生到现在不过两周，然而这段时间里类似事件多次发生。廊坊长征医院护士实名发布求助信：同样是不具备隔离条件，防护物资紧缺，平常存在感最足的行政官僚此时变成了隐形人。15日才有院方姗姗来迟的发声，通告首先就是“不信谣不传谣”劝告网友抵制护士们实名的“故意杜撰”；随后，周浦医院和改建的方舱医院也陆续曝光出漠视医务工作者等的事情。对一线护士的严苛要求使得护士集体罢工；3月23日，东方医院一位一线护士哮喘发作，前往工作医院求诊，结果因急诊停诊。浦东唯一在服务的急诊位于10公里外 ，她未得到及时治疗去世。而西安孕妇流产的事情就发生在前不久…

　　疫情常态化已然两年，我们还能看到，无论是今天提到的上海，还是几个月前的西安、长春，在面临突发情况时仍是原地踏步，乱象频出。种种事态以悲剧的形式完成了上海精准防疫神话的祛魅，我们不禁要思考，为何疫情防控还在原地踏步？

　　关于上述事件的共性，我们不难看到以下共同的两点：一是主管行政的官僚或缺位或导致处理成本上升；二是明显不足的医疗资源。因此下面就这两个问题简要展开。

　　科层制与官僚主义

　　被西方资本主义国家唤作中性而无害的科层制，在马克思笔下，它是“不应该…从一些人的手里转到另一些人的手里，而应该把它打碎”的官僚军事机器；列宁看到它在苏联复活而斥其为“新脓疮”；教员批示要同其展开坚决的斗争。

　　官僚主义以及其诞生的土壤--官僚体制，正如此被导师们提出和批判。后者具有自上而下、等级分明的特点。各级官僚的人事调动、考核指标都掌握在更上级的的手中。相比群众利益，官僚的监管考核或者生涯升迁与其直接上级的关系更大。在此前提下，官僚又拥有自己所辖领域的垄断权力，以完成来自上级的任务要求。因此官僚体制实际表现为对上负责。这是不能靠口号改变的内在属性。

　　2020新冠疫情爆发后，防控自然成了考核官僚的重要指标。上述特点体现得十分明显。疫情伊始，“宁犯路线错误不犯组织错误”的官僚会将八位最早发声的医生执行训诫，之后也能“体面”地赞赏其为吹哨人。随后，疫情防控成为官员的政治任务，和其他政绩考核项目一样挂钩。因此，面对政绩考核的压力，“一刀切”成为各地大小官员喜爱的灵丹妙药；医院会做出急诊停诊，不顾生命垂危的病人这种让人匪夷所思的决定；而前述的六院和廊坊官僚们也在第一时间不约而同地选择瞒报、压制下层的声音。

　　“当官僚统治权力在握时，它就不会把制定法律和章程制度的事让予任何其他人，来损害自己的统治。”这样的系统缺失反馈环节，事实上背离了群众路线。江西一位教师，仅仅是在网上发布“与病毒共存”的评论，便被晶哥行政拘留十五日。它的决策能力可想而知，所以我们会看到西安的前车之鉴，只是重新在长春、上海上演。而两年前的武汉，似乎更因为年代久远而被决策者们遗忘。

　　在拥有垄断权力的前提下，群众缺位、没有监督的官僚体制还会沦为牟利的工具。疫情期间也不例外。以健康码为例，西安的健康码半月崩溃两次 ，给防控工作带来极大不便。最后结局不过是西安大数据资源管理局局长停职检查。而如果去细心审视政府的采购文件：两千万的项目、熟悉的层层外包，让人联想到外包给万达信息的健康云。这其中是否有政商勾结，我们不得而知。

　　医疗资源不足

　　自上而下的政策制定模式下，如果“下”恰有充足的资源，例如上海迪士尼的迅速处理——抽调上海充足的医疗资源、在短短半天完成核酸检测和排查，那还算皆大欢喜。但是常态化日久，现实多是医疗资源不足。

　　一方面是核酸检测机构的雨后春笋式发展和其令人瞠目结舌的市场增量，一方面是六院这样的三甲医院物资不足。除了混乱的管理，其后一定还有更根本的原因。很明显地，新冠疫情爆发前早已开始的对医疗的市场化是重要原因之一。它无法抵御系统性风险，或是新冠疫情这样的黑天鹅。

　　在开始谈其对疫情影响前，我们先以几个重要的历史节点为例，简单回顾下中国公共卫生体系的发展历史。

　　新中国成立是第一个重要的时间点。在随后的前三十年社会主义建设的浪潮中，医疗作为重要的民生领域，取得的成就不必赘述，最终建成一套完整的公共卫生体系——四级国家卫生防疫体制（中央、省、地市、 县）和三级基层医疗预防保健网（县、公社、大队）。特点可以概括为以下几点：“预防为主”的指导方针、为工农兵服务、中西医结合、与群众运动结合。

　　1978年，总设计师开始改革进程。随着公社解体、国企改制，经济基础的剧烈变更也意味着新自由主义浪潮同样席卷医疗这一重要的民生领域，即使公共卫生领域的特点和市场化逻辑本质上不相容。政府对卫生事业拨款急剧下降。到 1995-96 年，卫生支出占 GDP 的比重已达到新中国历史最低点。有偿服务成为疾控机构的主要筹资渠道。

　　2003年，非典疫情的爆发给中国政府敲响警钟，政府之后加大了对公共卫生事业的投入，然而这仍是在市场化逻辑下进行的。由此出现了包括但不限于超级医院与莆田系医院的并行出现、医疗费用迅速上涨、患者看病难、医护人员待遇低的诸多问题。暂且不谈这些体现更为严重的不平等的问题，重点梳理一下财政投入的去向和与本次疫情爆发所暴露的问题直接相关的原因。

　　尽管在不多的宣传中偶尔能瞥见“预防”的身影，也即预防仍存在于纸面上，但事实上的背离不容争辩。以本次新冠爆发前的，即19年，国家卫健委支出决算为例。卫生健康支出合计18,215,877.09万元，而公立医院的的支出合计就达17,549,886.22万元，占全部支出的96.34%。相比之下用于公共卫生（包括疾控机构、妇幼保健机构、突发公共卫生事件应急处理）的支出仅为148,894.79万元，和前者已是数量级的差别。这是“重医疗，轻预防”的事实体现，直到新冠疫情爆发，后者所占比重才有所上升。武汉初期的防疫不力、只炸出了数名尸位素餐的官僚，从事实上证明并没有吸取非典的教训。

　　究其原因，这仍与医疗市场化有关。当医疗不再被视为有公益属性的民生领域，追求利润最大化也成为各主体的目标。预防和应急医疗措施利润空间小，而防疫机构也显然不可能如超级医院一般能吸金，因此出现了预防措施不足、防疫机构支出较少得可怜的情况，这在市场逻辑下顺理成章。与此同时，没有疫情爆发就不会增加的拨款同样少得可怜。在没有防疫准备(如充足的化验仪器)、有时甚至发不出职工工资的情况下，如何能控制疫情呢？

　　如此看来，增加的财政投入应是流向医院，为何承担疫情收治工作的医院同样面临着医疗资源不足的问题？我们看到，在上海六院事件中，行政官僚与护士肢体冲突，防疫物资紧缺；在东方医院，更是将生命通道急诊停诊。被医护人员特别是医护人员的无私奉献、吃苦耐劳掩盖的正是公立医院医疗资源不足的问题。自负盈亏，一跃成为市场主体仍然是大小医院不得不直面的问题。

　　再回顾前面提到的，非典疫情后政府卫生支出骤升，前面说到它没有流向预防，那去往何方了？十几年来，各政府部门围绕资金的投入展开拉锯战，但三分之二“补需方”，三分之一“补供方”的美好愿望在现实阻力下破产，或者说从一开始就注定失败。自负盈亏仍是主要的逻辑。数据显示，在19年公立三级医院获得的财政收入只占医院收入的13.4%，在此背景下，基层医院无以为继，催生出一批超级医院，而超级医院情况如何呢？

　　从这次事件中的上海六院2020年度决算收入来看，上海六院的收入大头同样来自于事业收入，占全部收入的89.48%（这里的事业收入指事业单位开展专业业务活动及其辅助活动取得的收入，也就是通常的医疗业务收入、科研收入等）。而由于新冠疫情影响，医院业务量减少导致了收入支出相比19年4.07%的降幅。收入减少也意味着支出的减少。而要削减的地方可想而知。例如在人员经费上，承担更多防疫工作的2020年数额为15,243.04万元，相比19年的工资福利支出15,395.49万元不增反降。医护人员的用爱发电可见一斑。六院护士在没有防疫条件的情况下被要求前往日间病房，而冷冰冰的数字早以它的方式讲述终将引燃的矛盾。

　　总结起来，医疗市场化是疫情爆发的经济基础体现。疫情爆发前主要体现在市场逻辑下对不会盈利防疫工作的轻视，；疫情爆发后体现在医疗资源不足、进而体现在上海六院爆发的一线医护人员与官僚的冲突中。

　　结语

　　3月28日，上海已开启新一轮封城措施，新的事件接踵而至，老人自杀、辉瑞进沪。而上述新闻随着各院方心有灵犀般地或顾左右而言他或光速辟谣，成为旧闻，事件的热度过去，似乎也就这样不了了之。但其中反映的积弊已久的官僚主义与医疗市场化问题不应被忽视，相比其他新自由主义蛮荒中的国家，稍显歌舞升平的主旋律不应压制一线医护人员的声音，对白衣天使的致敬和也不应当成为问题的遮羞布。