秦明：回避“主义”讨论“免费医疗”是耍流氓

　　那些攻击“免费医疗”的人，但凡举“坏典型”，要么说“神木模式难以为继”，要么就说香港、印度、英国“排长队”，今天笔者就来一一辨析一下。

　　1、神木因为搞“免费医疗”导致医疗资源和财政被挤兑吗？

　　2009年，时任神木县委书记的郭宝成石破天惊地推出“全民免费医疗”。此举立即被人质疑全国其他地区没神木有钱，模式不可复制，神木免费医疗难以为继……而郭宝成却轻松地回应：“免费医疗的投入，不过是一个县少盖半座楼，少修半条路的事。”

　　事实也正是这样，神木的免费医疗在一片争议中开始了，实施一年的结果是“全县居民人均补贴400元左右”、“年财政收入的40多亿元中只投入了1.5亿元”，当时全国其他地方普遍出现的医患矛盾也在神木消失，也并未出现反对者翘首以盼的“医院被挤爆”的场面——反对者恰恰是把老百姓想得“太坏”了。

　　神木当年的事实证明，只要有完善的分级诊疗制度配套，免费医疗的实施并不会导致病人往大医院拥堵以及医疗资源的浪费。

　　正如郭宝成所说，“如果算经济账的话，政府其实是赚了一大笔”，因为“民生是高回报的投资”，“唯一吃亏的是收红包的医生”，实际上吃亏更大的是依附在医药、医疗体系上的各路大大小小的“吸血鬼”，神木医改让医药分家的做法，用当时那些医疗行业的资本家的指责说法就是“不利于医药产业发展”——不利于资本的事，反而是利国利民的大好事，这不是很讽刺吗？而当时神木实行的不仅仅有免费医疗，还有免费教育。

　　然而，“木秀于林风必摧之”。

　　2011年，55岁的县委书记郭宝成被免职，调任榆林市人大常委会副主任。

　　神木医疗模式难以持续的质疑随着郭宝成的去职到达顶峰。

　　而真正让神木免费医疗、免费教育遭遇巨大困境的，却是继任者雷正西（已于2021年7月落马）任上在神木泛滥的民间集资。

　　神木此前依托煤炭经济起飞，跃为全国百强县。民间集资逐步发展起来，大量资本炒作煤矿、房产和黄金行业。但当2012年以后煤炭价格下跌，相关市场也随之走向崩塌，由此造成政府、企业和家庭债务的攀升，公共财政吃紧。算起来，这笔账跟免费医疗、免费教育的实施没有任何关系。

　　事实上，郭宝成的全民免费医疗也并非完全免费，是在老百姓承担400元的起付线之后，诊疗费、药费、住院费全额报销，这个报销标准在当时是远远高于全国其他地方。

　　郭宝成走后，一面是神木逐步提高了报销起付线额度；一面是全国范围“新医改”，农民和城镇居民的医保筹资、报销比例逐渐上调。随着全国范围医保报销比例的上调，到今天“神木免费医疗”反而已经没有那么突出了，可谓之“泯然众人矣”。

　　但今天那些大骂免费医疗的人，在夸赞今天中国的医保政策的时候，不应该忘记郭宝成的功劳。神木“免费医疗”给全国其他地方施加了道义压力，倒逼他们纷纷上调医保报销比例，这才使医患关系在近几年大大缓和。

　　2、英国的“免费医疗”出了什么问题？

　　英国曾经拥有引以为豪的国民医疗服务体系（NHS），这是英国工党政府最重要的政治遗产之一，代表着二战后流行于欧洲的福利国家体制的理想模式。

　　靠着NHS体系，英格兰和威尔士的男性预期寿命从 65.86岁 升至 79.46岁，女性从 70.29岁 升至 83.08岁。

　　NHS体系的建立不是因为英国资本家“心善”施舍，而是英国无产阶级自己通过斗争取得的，是英国资产阶级为了应对英国国内此起彼伏的工人运动和社会主义阵营的高福利道义压力被迫作出的妥协。

　　然而，肇始于撒切尔夫人的新自由主义转向，在一系列公共服务被私有化后，新自由主义终于席卷到NHS体系，英国政府开始尝试分离提供者和购买者角色，引入内部市场和商业合同。自上世纪80年代以来，卫生领域的财政投入裹足不前，有些财年甚至会往下砍，在通货膨胀的背景下，实际上是压缩了卫生投入。

　　2011年，在保守党主导下，英国开启了NHS的市场化改革，从私人医疗机构或是公立机构那里购买设备或服务。改革的结果导致NHS体系的预算增幅放缓，医务人员工作强度增大、工资却实际降低，私有化的医疗服务以及药品器械供应，使得NHS购买到的是“质次价高”的服务。

　　比例不断压缩的医疗投入必然导致没有充足的资金新建医院或养活更多的医生，来满足民众不断增长的医疗需求。以2015年为准，英国每千人拥有医生数为2.8人，低于经合组织3.3人的平均值，更远低于其他几个西欧国家。在公共投入越来越不足的情况下，公立医院的医疗资源当然越来越紧张，富人可以去私立医院，穷人则只能去公立医院排队。

　　类似的故事，也发生在了香港、印度、巴西、台湾等地，特别是前两者还曾是英国的前殖民地。

　　所以，导致英国免费医疗出问题的原因不在NHS体系本身，而是因为国际共运陷入低潮，资产阶级反攻倒算，连提供基本福利的“阶级调和”都懒得装了。

　　所以，回避“社会主义还是资本主义”来讨论“免费医疗”的是与非，完全是在耍流氓。

　　3、毛泽东时代卫生政策的历史经验

　　资本主义的“免费医疗”是怎么来的，又变成了什么样子，已如大家所见。那么，社会主义的“免费医疗”应该是什么样子呢？毛泽东时代的医疗制度，事实上已经为我们提供了一个完整的雏形。

　　新中国前三十年，人民医疗卫生事业取得了举世瞩目的伟大成就。人均寿命从建国前的35岁增加到1968年的68岁，达到中等发达国家水平；新生儿死亡率从建国初的25%下降到80年代初的5%，遥遥领先于其他发展中国家；天花、霍乱、性病等流行病彻底消除，疟疾、血吸虫病等寄生虫病大幅削减……

　　这一系列伟大成就的取得，离不开毛主席医疗卫生工作思想的指导以及社会主义人民医疗卫生事业的实践。

　　毛主席依托社会主义公有制的医疗卫生工作思想是一整套高度结合中国国情、内容丰富、视野广阔、考虑深远的体系，直到今天，对我们来讲仍然是一笔极其宝贵的精神财富。

　　如：重视基础卫生条件改善的“爱国卫生运动”，让有限的医疗资源惠及更多人民的“预防为主”方针，团结中西医的务实精神，将卫生工作与群众运动相结合，以及面向工农兵的公费医疗制度创建，等等一系列思想。

　　解放初期的新中国是个大国也是个穷国，面对的是“90%以上的农业人口”、“缺医少药的农村医疗基础”。摆脱农村医疗卫生工作的困境，也就成了新中国医疗卫生工作的重中之重。

　　新中国成立不久，在毛主席的推动下，新中国的城镇地区在工业化以及建立计划经济体制的同时，建立了覆盖城镇居民的公费医疗体系。但是直到1964年，县以下农村地区公费医疗支出仅占16%，拥有的高级卫生技术人员数量仅占10%；相反，城市里的老爷们却占着医疗资源搞起了保健局，还给干部们配上了所谓的保健医生、保健护士。

　　1964年，毛主席批示“保健局应当取消”，“北京医院医生多，病人少，是一个老爷医院，应当开放”；1965年的“626指示”中，毛主席严厉地批评卫生部是“城市老爷部”，发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。

　　然而，怎么把“重点放到农村去”，卫生部的官僚们除了组织巡回医疗措施，并没有成熟的制度创见。

　　而毛主席一贯坚持群众路线、支持群众的首创性。在1955年《中国农村的社会主义高潮》一书的按语中，毛主席指出：

　　“社会主义不仅从旧社会解放了劳动者和生产资料，也解放了旧社会所无法利用的广大的自然界。人民群众有无限的创造力。他们可以组织起来，向一切可以发挥自己力量的地方和部门进军，向生产的深度和广度进军，替自己创造日益增多的福利事业。”

　　1955年，农业合作化运动进入高潮的时候，个别地方的农业合作社就开始效仿城镇的公费医疗制度，自办合作医疗事业，但垄断资源的地方官僚不愿提供帮助，因为缺乏来自地方政权的扶持和帮助，并未得到推广；1958年，大跃进和人民公社化运动时期，人民群众自发地进行了许多伟大的制度性创造，这并不同于官僚“瞎指挥”和“高指标”，其中就有社办合作医疗的尝试。然而，三年困难时期结束之后，某些官僚从极左跳到极右，“一退退到底”：很多本不该砍的工业项目砍了，农村搞起了三自一包，连社办合作医疗这一农民首创的新鲜事物也成了否定对象。1962年8月，卫生部批评过去几年“在治病方面，一个时期有公社包下来的倾向……”（见《农村合作医疗制度的历史考察》:《当代中国史研究》2003年第9期）

　　被国际医疗卫生界称为“中国合作医疗之父”的覃祥官，在1966年还是湖北省长阳县乐园公社卫生所的一名年轻医生。乐园公社幅员百里，生产队散布于崇山峻岭之间，没有一条像样的公路，社员到公社卫生院看病十分困难。覃祥官受到毛主席六二六指示的感召，向公社党委提出在各个生产队创办合作医疗，并主动请缨去老家杜家村办试点，为此，还辞掉了公职、回家当社员，靠工分吃饭，成了一名“赤脚医生”。

　　覃祥官想，毛主席说“亦工亦农”，我们为什么不能“亦医亦农”？于是，在他的动员下，杜家村合作医疗点的医生、护士、卫生员一律拿工分，农村的小知识青年就地培养成医生、卫生员；至于药费问题，长阳漫山遍野都是中草药，覃祥官还搞起药园，自采、自种、自制。

　　1966年6月18日，杜家村卫生室挂牌，社员从此小病小痛不用再出村。很快，杜家村大队看病只花五分钱，挂号，打针、吃药不要钱的事一下子传开了，山上山下，左乡右邻的人都纷纷来参观，看到他们的药房，看到他们的药园，看到他们的银针，火罐，看到他们的土法制作的膏、丹、丸、散；听到社员们的“现身说法”……各大队纷纷向公社提出申请，要学习杜家村似的办合作医疗。

　　1968年，一份《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的报告终于送到了毛主席面前，受到毛主席高度重视。1968年12月5日，《人民日报》在头版用了一个整版对报告进行了刊发。

　　随后，《人民日报》又用一年时间，以开展开展群众大讨论的形式，连续组织了23期专稿。在这次大讨论的推动下，全国出现了大办农村合作医疗的热潮，到70年代末，覆盖率达到了90%。

　　毛泽东时代的农村合作医疗和赤脚医生制度是在毛主席亲自推动下才建立起来的，而覃祥官探索成型的“农村合作医疗制度”以及由此引发的广泛的群众讨论和借鉴学习，则是一件反映自下而上地实践毛主席医疗卫生战线上的革命群众运动，是毛主席倡导的坚持群众路线、尊重群众创造力的必然结果。

　　反观那些攻击免费医疗的家伙们，他们既不相信群众的伟大创造力足以克服种种困难和壁垒（前提是群众当家作主），也不相信群众可以有很高的觉悟，动不动就拿大锅饭养懒汉来污蔑、贬低群众。

　　4、只有社会主义公有制才能实现真正的“免费医疗”

　　公费医疗，这本是社会主义人民福利事业的应有之义。但在一穷二白基础上起步的新中国，物资的短缺是在相当长的一个时期里必然要面对的困难。

　　毛泽东时代群众自发探索出来的农村合作医疗制度，立足于新中国的国情，灵活有效地克服了这一困难。覃祥官所在的杜家村大队，社员每人每年一元钱，每次看病只要五分钱的挂号费，其余开支全部由政府公共卫生经费及人民公社来承担。

　　在“6·26”指示中，毛主席还指出“医学教育要改革，根本用不着读那么多书……高小毕业学三年就够了，主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去……农村也养得起。”半农半医卫生员的培训工作在各地相继展开，由此才诞生了数以百万计的农村赤脚医生。毛主席的农村卫生事业构想，就是基于中国国情，要培养愿意扎根农村、农村养得起的医生。

　　生产医疗器械及药物的工厂全部国营、人民所有，没有所谓的专利费、也没有所谓的资本利润，保证了常用药品和医疗器械的廉价供应；

　　团结中西医，大力发展中医药事业，就地取材，极大地降低了医药费用的开支；

　　合作医疗的建立，使农村卫生防疫、传染病防治水平大大提高，广大农民的身体健康状况也得到了提升，这反过来又大大降低了预期的医疗开支。

　　不以利润为目的的人民医疗卫生事业中，以时代新青年为主体的赤脚医生立志与工农群众相结合、为贫下中农服务，而社员也会主动为公社、为集体利益考虑，从而形成了前所未有的和谐医患关系，有限的医疗资源在计划体制下得到了高效而公平的配置。

　　毛泽东时代农村合作医疗体系的建立和维系，以上要素缺一不可。

　　赤脚医生与农村合作医疗的制度基础正是中国农村的农业集体化和人民公社制度。然而，70年代末开始，农业集体化和人民公社制度被逐步瓦解，随之瓦解的就是毛泽东时代建立起来的农村合作医疗体系；赤脚医生制度在80年代也逐渐消失，取而代之的是规范的乡村医院机构，卫生人员也多是经过系统培训的医学院的毕业生，农民看病回归“自费”，看病难、看病贵又成了八、九十年代中国农村的突出问题；新自由主义浪潮下，私人的医药公司取代了原来的国营医药公司，廉价药消亡，高价药、假药泛滥……

　　1996年，湖北省的一位领导到覃祥官的家乡考察，专门找到覃祥官，鼓励他把“合作医疗”恢复起来，并拨付10万元经费。早已灰心的覃祥官重振旗鼓，准备大干一场，结果钱还没到乡一级就被挪用“干净”。

　　没有社会主义公有制的制度基础，再好的顶层设计也只能在私有制的市场大潮中被“内卷”得面目全非。

      【文/秦明，红歌会网专栏作者。本文原载于“子夜呐喊”公众号，授权红歌会网发布】